機械通氣模式的臨床應用

1、機械通氣的臨床應用,機械通氣是一種呼吸支持技術,適應癥: 各種原因導致的嚴重呼吸衰竭，預計 或經一般處理、給氧、藥物治療效果不 佳者均應給予機械通氣支持治療。,使用呼吸機的適應癥有明顯擴大的趨勢,1/141,,,,通氣治療的并發(fā)癥最小,對心功能和體循環(huán)灌注無明顯影響,呼吸機治療最終目的,2/141,機械通氣的分類： 按照呼吸機為病人提供的呼吸功是部分 或是完全代替自主呼吸用力，分為兩大類：,,,完全通氣支持：

2、 指呼吸機提供有效肺泡通氣所需的全部工作量，不需要患者進行自主呼吸。,部分通氣支持： 指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣量，即患者有自主呼吸，呼吸機只提供所需通氣量的一部分。,3/141,內容提要,基本原理及功能組成常用的機械通氣模式 呼吸機參數(shù)的設置呼吸機參數(shù)的調整機械通氣治療的禁忌癥機械通氣的并發(fā)癥及其防治,4/141,基本原理及功能組成,5/141,,驅動力由呼吸機的電動或氣動裝置產生的驅動氣流提供，

3、并產生可變的壓力和容積。,一、產生驅動力,6/141,,,根據(jù)呼吸機種類的不同，常設定通氣頻率或呼吸周期時間。 呼吸周期為完成一次呼吸所需的時間，呼吸周期時間=60（秒）／通氣頻率。 如通氣頻率為15次/分，則呼吸周期時間為4秒。,二、調節(jié)通氣頻率或呼吸周期,7/141,,三、吸氣流速或吸/呼時間比 吸氣流速與吸/呼時間比相互調節(jié)，吸氣流速愈快，吸氣時間愈短，在呼氣時間不變的情況下， 吸/

4、呼時間比愈小。,8/141,,,四、觸發(fā)敏感度的調節(jié) 當患者有自主呼吸，但不能維持足夠的通氣量時，需進行機械輔助通氣，而輔助通氣的觸發(fā)要靠患者吸氣用力時呼吸機回路內的壓力或流速的變化被傳感器感知并啟動通氣。 通過調整觸發(fā)敏感度，盡量使輔助通氣與自主呼吸相協(xié)調，否則二者對抗，將會增加呼吸肌的疲勞和病人的不適感。,9/141,,,先進的呼吸機裝置有精密的空氧混合器，可將吸入氧濃度調至21%～100%，且濃度恒定；

5、 以壓縮氧氣為動力的呼吸機，氧濃度不易調節(jié)且不恒定，應監(jiān)測吸入氧濃度，以防發(fā)生氧中毒。,五、吸入氧濃度的調節(jié),10/141,現(xiàn)代呼吸機上一般都裝有壓力安全閥，以防氣道壓力過高發(fā)生氣壓傷。其壓力水平在0～100cmH2O范圍內可調，如氣壓超過安全界限，在報警的同時，安全閥打開并中斷正壓送氣。,六、壓力安全閥,11/141,,,先進的呼吸機有多種警報系統(tǒng)，并可根據(jù)需要設定閾值。常見的報警裝置包括：,七、報警系統(tǒng),（1）電源切開報警裝置

6、（2）氣道壓力報警裝置 包括高壓報 警（提示有氣道 阻塞或氣道阻力升高）　和低壓報警（提示氣 路脫開或漏氣）；（3）氧氣或空氣源壓力不足報警裝置（4）分鐘通氣量不足或過高報警裝置,12/141,,,1.蒸氣加濕: 采用熱濕化器將水加溫后產生蒸氣，與吸入氣混合，兼有加溫加濕的作用。一般調節(jié)溫度范圍為32～35℃。,八、溫濕化裝置,2.霧化加濕: 在吸氣回路中連接一個霧化器，利用

7、射流原理將水滴形成霧粒，隨吸入氣進入氣道。,13/141,常用的機械通氣模式,14/141,一、控制通氣 （Controlled Ventilation CV）,,定 義,呼吸機完全代替患者的自主呼吸。即患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣 量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼 吸機控制，呼吸機提供全部呼吸功。,,屬于完全通氣支持技術。 實施時，患者的呼吸應被有效地抑制，由 呼吸機來控制, 并按呼吸機設定

8、的參數(shù)有 規(guī)律地、強制性地進行通氣。,15/141,CV,16/141,,適應癥,中樞神經系統(tǒng)功能障礙（高位脊髓損害、格林-巴利綜合征、藥物損害），患者微弱或無力進行自主呼吸；,重度呼吸肌衰竭；,心肺功能儲備耗竭。如急性肺水腫、ARDS等應用可以減輕心肺負荷；,,實施“非生理性”特殊通氣（反比通氣、分側肺通氣、允許性高碳酸血癥通氣等）；,測量患者呼吸力學時。,麻醉狀態(tài)下，提供一種安全的通氣方式；,17/141,呼吸機的設

9、置需要按生理狀況的改變認 真調節(jié)控制肺泡通氣量和呼吸對酸-堿平 衡的調節(jié)。 如患者有自主呼吸傾向或呼吸肌和肋間 肌收縮則顯著增加呼吸功或出現(xiàn)人-機對 抗，此時需要換用其他通氣模式或應用 鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等抑制自主呼吸。 長期應用可造成呼吸肌衰竭、萎縮，出 現(xiàn)撤機困難。,評 價,18/141,二、輔助通氣（assisted ventilation， AV）,,定 義,呼吸

10、機由患者的吸氣用力觸發(fā)，觸 發(fā)后就以預先設定的參數(shù)（潮氣量 、吸/呼時間比、吸入氧濃度等）提 供通氣輔助。,輔助通氣的頻率取決于患者吸氣用 力的頻率。屬于部分通氣支持技術。,19/141,AV,20/141,呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭 不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；2. 允許患者設定自己的呼吸頻率。,適應癥,21/141,,評 價,必須保證患者有自主呼吸；,自主呼吸易與呼吸機

11、同步工作，減少 對鎮(zhèn)靜劑的需求，預防呼吸肌萎縮；,預設恰當?shù)挠|發(fā)敏感度和通氣流速可大大減少患者所作的呼吸功，但機器提供的通氣功不能根據(jù)患者的需要調整；,,可減少機械通氣對血流動力學的影響。,設置不當，易出現(xiàn)呼吸性堿中毒；,22/141,根據(jù)患者呼氣末的氣道壓設置。一般設置于-2cmH2O（患者的呼氣末 氣道壓通常為0）。當加用PEEP或患者氣道內存在PEEPi 時，應將觸發(fā)靈敏度設置于PEEP或 PEEPi-2c

12、mH2O水平。,,觸發(fā)靈敏度的設置,23/141,A-CV是將控制呼吸和輔助呼吸的特點結合在一起，預先根據(jù)潮氣量的大小及機體所需的通氣量，設定一個通氣頻率。,三、輔助-控制通氣 （assist-controlled ventilation A-CV）,,定 義,24/141,如每分鐘患者自主呼吸觸發(fā)的機械通 氣次數(shù)大于或等于這一設定頻率，則 控制通氣模式不工作。 若吸氣不能觸發(fā)或頻率低于設定

13、頻率 時，則自動由控制通氣來補充或取代。 即有觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時 為控制通氣。,25/141,1. 呼吸中樞驅動力正常但不穩(wěn)定； 2. 呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由 于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完 成全部呼吸功； 3. 允許患者設定自己的呼吸頻率。,適應癥,26/141,易于保障安全?；颊哂凶灾骱粑鼤r提供與之同 步的通氣，在自主呼吸抑制或暫停時，又可保證必要的

14、通氣量。,,,,,患者自主呼吸與機械通氣不同步時，患者氣道阻力或呼吸驅動力改變時，VT也隨之改變,呼吸中樞驅動力增加時，預設不恰當?shù)挠|發(fā)敏感度和吸氣流速可大量消耗呼吸功。,設置不當，易出現(xiàn)通氣過度。,可產生多方面血流動力學的影響。,27/141,四、間歇指令通氣（IMV）和 同步間歇指令通氣（SIMV）,間歇指令通氣（IMV）是指呼吸機 按照預設的潮氣量和呼吸頻率，間 歇對患者提供正壓通氣，在間歇

15、期 間允許患者自由呼吸。 指令通氣可以和患者的自主呼吸完 全同步，即同步間歇指令通氣 (SIMV)。,,定 義,28/141,IMV SIMV,29/141,1. 呼吸中樞正常，但患者的呼吸肌 群不能勝任全部呼吸功； 2. 患者的臨床情況允許設立自己的 呼吸頻率，以維持自己的PaCO2； 3.撤

16、離呼吸機。,適應癥,30/141,,,1. 臨床上IMV和 SIMV主要用于疾病恢復 期及準備撤機時，作為由控制通氣到完 全自主呼吸之間的過渡，也可作為部分 有自主呼吸能力的患者進行長期部分通 氣支持的標準技術。2. SIMV 能與患者自主呼吸配合，患者自 覺舒服，平均氣道壓低，血流動力學影 響小，可減少潛在的并發(fā)癥。,評價,,31/141,,,3. 可改善通氣/血流比

17、例，與A/C比較，較 少產生過度通氣。如患自主呼吸良好， 可使SIMV頻率增加，超過預設頻率， 使通氣量增加。4. 有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，避免 呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。使用不當， 可造成呼吸肌疲勞。,32/141,五、 壓力支持通氣（PSV）,患者的自主呼吸加上呼吸機釋放出預 定正壓的一種通氣模式。屬于部分支 持通氣模式。 即由患者吸氣觸發(fā)，呼吸機提供一恒

18、 定的氣道壓力以幫助克服吸氣阻力和 擴張肺泡，減少呼吸作功，而潮氣量 流速方式、吸氣深度、呼吸頻率和吸 /呼時間比均由患者決定。,,定 義,33/141,PSV,34/141,1.長時間的機械通氣；2.撤離呼吸機 。,適應癥,能降低與呼吸機管道和人工氣道 相關的呼吸功；減少呼吸肌群的 廢用性萎縮。2. 患者的舒適度好，同步性強。,,評 價,35/141,3. 可對較弱的自主呼

19、吸及潮氣量進行放大 達到理想的水平，而氣道峰壓和平均氣 道壓較小。但當患者的氣道阻力增加或 肺順應性降 低時，如不及時增加壓力支 持（PS）水平，則不能保證足夠的潮氣 量。故當呼吸功能不全或氣道痙攣、分 泌物較多時，應引起注意。4. 對患者PaCO2和酸-堿平衡的控制較好。,36/141,5. 如有氣體大量外泄，呼吸機多不能轉 為呼氣相，而形成類似CPAP模式。 6. 使用P

20、SV時，觸發(fā)敏感度通常為 - 2cmH2O，觸發(fā)敏感度過低，增加患 者的呼吸功，甚至不能啟動通氣，過 高即可致自動切換（self- cycling）。 遇PEEPi或應用PEEP時應作相應調整。7. 常用的PS水平為5～30cmH2O。選用PS 的高低取決于患者的通氣需要、自主呼 吸能力、肺的阻力和順應性。,,37/141,不同肺疾病或疾病的不同階段，所需PS水 平可有較大差

21、異。隨著患者病情好轉和呼 吸功能的恢復，可逐漸降低PS水平。 當PS降至5～8 cmH2O時，一般認為所提 供的PS僅夠用于克服呼吸機回路的阻力。 如能持續(xù)應用4～8 小時，而血氧合正常即 可認為已基本具備完全自主呼吸的能力。,,38/141,預先設定呼吸頻率，每次呼吸 均能獲得預設的吸氣壓力支持 的一種強制通氣方式。 是一種完全通氣支持模式。,六、 壓力控制通氣(PC

22、V),,定 義,39/141,適應癥,肺順應性較差，使用容量切換型通氣氧合不理想者；2. 氣道壓力較高，使用容量切換型 通氣氧合不理想者；3. 急性呼吸窘迫綜合征患者。,40/141,評價,不需設定潮氣量，每次接受的潮氣量是不斷變化的。2. 吸氣氣流由所設定的壓力水平控制，并在吸氣過程中始終保持此壓力。氣體流量以減速波形式釋放，流速率自然衰減。,41/141,3. 與容量切換通氣方式相比，PCV可在較高的通氣壓力和肺內

23、氣體分布不均時產生較低的PIP, 減少肺氣壓傷的可能性。 PCV在維持氣道開放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。5. 對一些心功能更差的患者，可減少 回心血量、增加后負荷。,42/141,七、 呼氣末正壓（PEEP）,是以呼氣氣道正壓來達到較大呼 氣末肺容量的各種模式的總稱。 PEEP是指呼氣末借助于呼吸機 裝置，使氣道壓力高于大氣壓， 即維持呼氣末的氣道正壓。,,定 義

24、,43/141,PEEP,,44/141,適應癥,各種原因引起的Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS　有發(fā)生傾向或明確診斷應盡早應用2. COPD患者存在內源性PEEP和過度充氣時；3. 急性左心功能衰竭；4.重癥哮喘機械通氣時；5.充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP;,45/141,6.有明顯的PEEPi時，加用外源性PEEP應為 PEEPi的75%;7.預防術后肺不張;8.嚴重的雙側彌漫性肺部炎癥;9.新生兒呼吸窘迫綜合征。,4

25、6/141,PEEP禁忌癥:1.未經治療的氣胸或張力性氣胸2.其他各種類型的氣壓傷3.支氣管胸膜瘺,47/141,相對禁忌癥: ⑴ 低血容量狀態(tài)⑵ 單側肺損傷⑶ 近期內行肺切除術后⑷ 顱內高壓上述情況時慎用PEEP，權衡利弊應觀察對PEEP的反應,,48/141,評價,增加肺泡內壓和功能殘氣量，在 整個呼吸周期維持肺泡的開放， 使P（A-a）O2減少，有利于氧向血液內彌散。使萎陷的肺泡復張；改善

26、通氣/血流比例；,49/141,4. 增加肺順應性，減少呼吸功。5. 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減 少 回心血量，降低心輸出量和肝腎等 重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓 和顱內壓。6. 高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險。,50/141,1.  最好的氧合。2.  最大的氧輸送。3.  最好的順應性。4.  最低的死腔量/潮氣量之比。5.  最低的

27、肺血管阻力。6. 最低的肺內分流率。7.  最低的動脈血和潮氣末二氧化碳 分壓差。8.  最小的動態(tài)過度充氣。,不同疾病選擇PEEP原則,51/141,呼吸機參數(shù)的設置,52/141,不同的病人病情不同，同一病人在疾病發(fā)展過程中病情特點也不同，應根據(jù)病理生理基礎、臨床情況等，選擇和調整參數(shù)及通氣模式,機械通氣的實施是一個復雜的過程，合理的參數(shù)設置能充分發(fā)揮機械通氣的效能，避免和減少并發(fā)癥及不

28、良反應,53/141,,常規(guī)通氣時各種參數(shù)設置的范圍 疾病的病理生理特點 所使用呼吸機的功能特點 在機械通氣實踐中積累的臨床經驗,參數(shù)初步設置的主要依據(jù),54/141,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置,55/141,一、 潮氣量（VT）和 每分鐘通氣量（Vmin）,56/141,通氣頻率（f）,每分鐘通氣量（Vmin）,成人預設 VT為5~15ml/kg f為15~25次

29、/min,,潮氣量（VT）,,,,,57/141,選擇預設VT時應考慮以下因素,患者身材、基礎VT水平、肺胸順應性氣道阻力、呼吸機可壓縮氣量氧合和通氣狀況、避免局部肺泡過度膨脹 呼吸機相關肺損傷（VILI）,,58/141,如何避免肺泡過度膨脹及呼吸機相關肺損傷,VT保持在呼吸機系統(tǒng)壓力-容量曲線的陡直段（P-V曲線）,氣道峰壓（PIP）不超過40 cmH2O,吸氣平臺壓（Ppla，約等于肺泡內壓)不超過30-35 cmH2

30、O,,,,,,,59/141,容量控制通氣 直接設置VT和f，間接確定Vmin (大多數(shù)) （Vmin=VT ×f）直接設置Vmin和f，計算出VT （VT= Vmin/f）,VT和Vmin的設置方法 因呼吸機通氣方式不同而異,60/141,,壓力控制通氣,通過改

31、變吸氣壓力調節(jié)VT,初始設定15cmH2O的壓力較為安全,根據(jù)VT的大小，上調或下調壓力水平,61/141,PaCO2是反映通氣量的指標，多據(jù)其高低調整通氣量,PaCO2,原發(fā)肺無疾病患者,35～45mmHg為適宜,COPD患者,維持在緩解期水平,允許性高碳酸血癥,一定范圍內上升,PH值不低于7.20～7.25,,,,,,,,62/141,二、通氣頻率 (f),63/141,f（15~25次/分）,通氣模式,VT, VD/VT比值,

32、機體代謝率,PaCO2目標水平,自主呼吸水平,64/141,順應性降低者（ARDS）,氣道阻力升高者（如COPD）,小潮氣量,,稍快的f,稍慢的f,,,,,完全支持通氣f設置12~20次/分（調整VT，保證Vmin）,65/141,,部分通氣支持時f設置應偏低,輔助/控制通氣(A-CV） f低于自主呼吸2~4次當自主呼吸停止/減慢時備用f能保證基本通氣量,同步間歇指令通氣(SIMV)最初f設置接近自主呼吸頻率適

33、應后逐漸減少f小于4次/分可考慮脫機,66/141,不同疾病狀態(tài)下推薦的VT和f,67/141,三、吸氣流速,68/141,,只有定容型通氣模式需要并可以設 置吸氣流速吸氣流速取決于VT、患者吸氣用力 和通氣驅動流速顯著影響呼吸功，流速越低呼 吸功越大,69/141,臨床上常用的吸氣流速：成人40~100L/min，平均約60L/min嬰兒約4~10L/min,,,有些呼吸機通過流速波型設置吸氣流速有方型波

34、、減速 波、加速波、正弦波反映呼吸機的送氣方式，常用前兩種,70/141,定壓型通氣不能直接設置吸氣流速吸氣流速由預設壓力、呼吸阻力和吸氣努力決定其流速以成指數(shù)的減速波形迅速達到預設壓力并維持吸氣期壓力恒定有些定壓呼吸機配有壓力上升時間或壓力斜率調節(jié)裝置 ，控制定壓通氣時吸氣初期的過快流速,71/141,4. 吸氣時間或 吸呼氣時比（I：E）,72/141,I∶E通常設置為1∶1.5～2.5，平均 1∶2 吸

35、氣時間約為0.8～1. 2 S,,預設T I或吸呼氣時比（I∶E）,預設吸氣時間或吸呼氣時間比，要考慮通氣對血流動力學影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平,,73/141,自主呼吸能力較強時盡量取近似生理狀態(tài) 的 TI (0.8~1. 2 S) 和 I∶E (1∶1.5~2.0)； 保障呼吸機送氣與患者吸氣用力同步， 以維持人-機協(xié)調 （I∶E =1∶2可避免肺內氣體陷閉）,,74/141,完全控制通氣時根據(jù)病情調整TI 、 I∶

36、E,,限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延長吸氣時間即延長肺充氣時間，增加平均氣道壓，改善氧合,,I ∶E通常1∶1.0～1∶1.5，I∶E≥1時，稱為反比通氣　延長吸氣時間策略或反比通氣會導致人-機對抗、血流動力學損害、形成／加重PEEPi,75/141,阻塞性肺疾病氣道阻力大，肺內氣體滯留，延長呼氣時間利于充分呼氣和排出CO2。 I∶E為1∶2.0～1∶3.0,壓力控制通氣時： 吸氣時

37、間占總呼吸周期的比值對VT影響顯 著（尤其是COPD），當比值為0.37 時通氣 效果最佳（相當于I∶E=1∶2.0）。,76/141,預設吸氣暫停時間，可減少無效腔，利于　吸入氣體在肺內更充分交換，促進氧合設吸氣暫停時間為呼吸周期的10％±，不應超過20％會使平均氣道內壓↑，影響回心血量、心排血量此時I∶E為（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間,,77/141,5. 吸氣壓力,78/141,定壓型呼吸機通過調節(jié)吸

38、氣壓力獲得VT， 吸 氣壓力越高，VT越大通常調置為20~30cmH2O，據(jù)血氣分析調整高吸氣壓可導致肺損傷和血流動力學改變,79/141,定容型呼吸機吸氣壓力水平取決于潮氣量大小、氣道阻力、胸肺順應性應設置最高吸氣壓力報警線，超閾值安全閥開放呼吸機停止送氣界限設定在維持正常VT所需吸氣壓力水平之上10cmH20左右,,80/141,6. 觸發(fā)敏感度,81/141,輔助或支持通氣時呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)觸發(fā)靈敏度的設置使呼吸機

39、送氣過程與病人　自主呼吸同步合適的觸發(fā)靈敏度能減少吸氣負荷 、降低　呼吸功防止人—機對抗,82/141,有流量（或流速）觸發(fā)、壓力觸發(fā) （高檔呼吸機兩種設置均有）,流量（或流速）觸發(fā)靈敏度高，呼吸機應答時間短（＜100ms）， 減少觸發(fā)呼吸機工 作所需的呼吸功和改善人—機協(xié)調性較壓力觸發(fā)要好。,83/141,,靈敏度設置水平: 壓力觸發(fā) 基礎壓力以下0.5～1.5 cmH2O

40、 （-0.5~ -1.5cmH2 O） 流量觸發(fā) 1～3 L/min,存在PEEPi時，壓力或流量的觸發(fā)靈敏　度都將減低設置過低或系統(tǒng)有漏氣可致呼吸機自動　觸發(fā)使呼吸加快,,84/141,7. 吸入氧濃度（FiO2）,85/141,,選擇FiO2 需考慮： 氧合狀況、Pa O2目標值、PEEP水平、 平均氣道壓 、血流動力學狀態(tài),大多數(shù)多功能呼吸機可在21％~100

41、％之間隨意調節(jié)吸氧濃度,86/141,機械通氣初始階段可給高FiO2（1.0），以迅 速糾正嚴重缺氧以后酌情盡快降低至0.50以下，F(xiàn)iO2設置應保證: PaO2 ＞60mmHg ，SaO2 ＞90%,87/141,如FiO2已達0.5，仍不能維持SaO2 ＞90％，PaO2 ＞60mmHg ，應考慮加用PEEP 、延長吸氣時間等，增加平均氣道壓改善氧合。應用鎮(zhèn)靜或肌松劑在保證適當心輸出量情況下，也可適當降低SaO2 目標值

42、 ＜90％。,,88/141,8. 呼氣末正壓（PEEP）,89/141,1. 在ARDS時應盡量確立最佳PEEP 最佳PEEP是指不影響血流動力學，而又達到最大肺順應性、最佳氧合、最小肺內分流、最低FiO2的最小PEEP值。 即FiO2＜0.4，PaO2在60～100mmHg之間。,PEEP的調節(jié)方法：,90/141,2. 急性心源性肺水腫時 為改善氧合和減少肺水腫， 可逐漸增加PEEP，一

43、般達5～10cmH2 O。3. 上腹部或開胸手術后呼吸活動受限時 用較小VT和較快f 的同時給予低水平PEEP（3～5cmH2O），有助于預防和治療肺不張。,,91/141,9. 濕化器,92/141,人工氣道時吸入氣體濕化方法：⑴ 現(xiàn)代呼吸機均裝有濕化器自動濕化,調 節(jié)溫度以34℃為宜。⑵ 如無濕化設施，經人工氣道口向氣管 滴入無菌生理鹽水（24h不應低于 240ml，每次3

44、~5ml間斷滴入；或確定 總量后，嚴密監(jiān)視下持續(xù)滴入）。,93/141,加熱濕化器應用：設置使輸入氣體的溫度達（33±2）℃，濕化量以500ml/d左右為宜，痰液黏稠結痂，說明濕化不足，痰液稀薄量多，需頻繁吸引，提示濕化過度。,,94/141,10. 報警設置,95/141,機械通氣初期常用的報警設置,96/141,呼吸機參數(shù)的調整,97/141,參數(shù)調整的主要依據(jù),通氣的療效、動脈血氣值、心肺 監(jiān)測結

45、果、臨床病情的進展等,病情不斷變化，通氣參數(shù)的設置和調整應始終貫穿機械通氣的全過程,98/141,,,,,,使用機械通氣后 嚴密觀察患者病情變化 根據(jù)呼吸機上的監(jiān)測 動脈血氣結果 發(fā)展趨勢和報警參數(shù) 調整呼吸機參數(shù),,,,,,,,99/141,(一) 為達到并維持PaO2 目標值

46、 的呼吸機參數(shù)調整,100/141,低氧血癥,,,低通氣,肺損傷生理分流,調節(jié)FiO2,調節(jié)氣道壓力改變PEEP,,,101/141,,,,嚴重呼吸衰竭機械通氣氧 合的目標值: FiO2 ＜0.6情況下 PaO2 ＞60mmHg SaO2 ＞90％慢性呼吸衰竭目標值(適應、代償能力) FiO2 ＜ 0.6情況下 PaO2 ＞

47、50mmHg SaO2 ＞85％ 更高的PaO2和SaO2常無必要，因為PaO2＞60mmHg已處于氧離曲線平坦段,,,,102/141,機械通氣時影響PaO 2的因素,肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、 肺張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷心臟疾?。夯旌响o脈血氧分壓（ PVO2 ）降低藥物：血管擴張劑（如硝普鈉）氣道壓：平均氣

48、道 壓、PEEP吸氧濃度：（FiO2）,103/141,糾正嚴重低氧血癥的措施有：⑴ 提高FiO2 ⑵ 加用恰當?shù)腜EEP⑶ 延長吸氣時間，增加I∶E值⑷ 增加潮氣量⑸ 降低氧耗⑹ 增加氧輸送量,104/141,（二）為維持恰當PaCO2和PH目標值 的呼吸機參數(shù)調整,105/141,對慢性呼吸性酸中毒者 PaC O2能降至60 mmHg以下，pH≥7.30

49、 可認為達目標值,,,106/141,通氣水平是否合適可從PaCO2和pH值得到反映控制吸氣壓力在安全范圍內也應考慮在內當患者的PaCO2改變后，需重新調定Vmin以維持正常的PaCO2水平和pH值新的Vmin可按下列公式計算： 新的Vmin=目前Vmin×(目前PaCO2/目標PaCO2),107/141,如某患者在容量控制通氣時Vmin=6.5L/min，PaCO2值為55mm

50、Hg， 要將PaCO2值降為40 mmHg需重新調整水平為： 新的Vmin=目前Vmin×(目前PaCO2/目標PaCO2) ＝6.5×（55÷40）=8.94 L/min,108/141,在ARDS、危重型哮喘等實行控制性低通氣時，允許PaC O2 逐漸增加增加的速度最好控制在＜10 mmHg/h使腎臟能較好地發(fā)揮代償作用不致pH嚴重降低,109/141,顱腦創(chuàng)傷、顱內壓增高

51、時采取有意過度通氣策略：PaCO2在25～30mmHg之間，以降低 顱內壓，病情好轉可逐漸恢復正常，為防止反跳，應緩慢恢復(約24~48h)。,110/141,（三）為加強患者-呼吸機 協(xié)調的參數(shù)調整,111/141,,,,增加呼吸功耗增高氣道壓,減少通氣量血流動力學異常,增加患者的不適感覺,,,,人-機呼吸不協(xié)調/對抗,112/141,人-機不協(xié)調的原因 患者因

52、素 呼吸機因素 觸發(fā)敏感度設置不當 吸氣流量過高或過低 常見呼吸機因素 與患者吸氣流量需要不相配 潮氣量過大或過小

53、 吸呼氣時比不當 通氣頻率過快或過慢,,,113/141,改進機械通氣時人-機協(xié)調性的措施,114/141,機械通氣治療的禁忌癥,115/141,若病人出現(xiàn)呼吸衰竭或因病情危重需給予呼吸支持時都應進行機械通氣，其禁忌癥是相對的。,116/141,一、肺大泡和肺囊腫,機械通氣時使氣道內壓及肺泡壓升高。肺大泡及囊腫可能因

54、壓力增高而破裂引起氣胸、血胸等。 如需進行機械通氣時應慎重，用正壓通氣時應采用低壓力，低流速的模式，盡量避免使用呼氣末正壓（PEEP），使用過程中應密切觀察病情變化及胸部體征， 一旦發(fā)生氣胸，應盡快進行胸腔閉式引流。,117/141,二、氣胸,機械通氣可加重氣胸并引起縱膈及皮下氣腫， 尤其是張力型氣胸病人， 應先行胸腔閉式引流，再進行機械通氣。,118/141,三、咯血,對于大咯血的病人，不宜立即行機械通氣， 因

55、機械通氣將把氣道內的血凝塊壓入更遠一級 的支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張。 需機械通氣時應先把血塊及血液吸出后再進行。對于有活動性出血者可采取頭低位通氣， 便于抽吸。 總之，既要保證有效的通氣，又要避免或減 少氣道的阻塞。,119/141,四、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭,因機械通氣能增加心臟負荷，使心排血量減少，血壓下降，曾有人認為心肌梗塞時忌用呼吸機。 但若心肌梗塞繼發(fā)肺水腫、呼吸衰竭時，

56、在積極治療原發(fā)病的同時，可給予適當?shù)暮粑鼨C治療。,120/141,機械通氣的并發(fā)癥及其防治,121/141,,,理想的機械通氣治療應該是給機體帶來最大的治療效果，而又避免合并癥的發(fā)生 機械通氣引起并發(fā)癥的原因主要是潮氣量、呼吸頻率、吸/呼時間比和壓力等調節(jié)不當，或因機械故障和護理不周等所致。,122/141,因進行機械通氣治療的患者多處于危重狀態(tài)，一旦再受到并發(fā)癥的威脅，則可危及生命。因此了解機械通氣的并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并加

57、以防治是一個十分重要的問題。,123/141,,（一）通氣不足 最常見的原因：1.呼吸機回路漏氣（如呼吸機與氣管套管銜接不緊，氣管導管的氣囊破裂等）； 2.氣道內分泌物阻塞；3.自主呼吸與呼吸機對抗及呼吸機參數(shù)調節(jié)不當?shù)取?一、通氣不足或通氣過度,124/141,臨床表現(xiàn)：由于每分鐘肺泡通氣量降低，患者可出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、出汗、發(fā)紺等低氧和高碳酸血癥表現(xiàn)。,125/141,,應監(jiān)測潮氣量、每分鐘通氣量及血氣分析

58、如經吸痰、回路漏氣已排除及重新調整潮氣量、呼吸頻率及吸/呼時間比等參數(shù)后仍有通氣不足表現(xiàn)時，可考慮應用適當劑量的鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜入睡后即可按計劃進行機械通氣。,防治措施：,126/141,,原因：（1）呼吸頻率過快；（2）潮氣量過大；（3）病人自主呼吸過強。臨床表現(xiàn)： 由于二氧化碳在短期內排出太快，PaCO2在短期內急劇下降，體內HCO3-相對升高從而發(fā)生呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。 患者常表現(xiàn)興奮、譫

59、妄、震顫、抽搐、心律失常、低血壓甚至昏迷。,（二）通氣過度,127/141,糾正通氣過度的方法： 調整潮氣量和呼吸頻率，適當降低通氣量，對自發(fā)呼吸快而不規(guī)則的患者可采用SIMV模式通氣，調節(jié)觸發(fā)敏感度，控制因自發(fā)呼吸觸發(fā)的送氣次數(shù)。 必要時，可使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制病人的自主呼吸。,128/141,原因：（1）胸腔壓力升高，使回心血量減少；（2）肺泡壓升高肺血管床受壓，左心充盈度下降；（3）肺循環(huán)阻力增高，右心負荷增

60、大導致右心室 擴張，壓迫室間隔向左心室腔凸出，引起左 心室流出道狹窄，造成心輸出量進一步下降。 而患者血容量不足，心輸出量減少及心臟代 償能力下降，均可產生低血壓。,二、心輸出量減少及低血壓,129/141,,,對血壓偏低者除要謹慎調節(jié)潮氣量、吸/呼時間比和輸入壓力，采用IMV或降低PEEP值等，盡量使氣道平均壓降低以減輕循環(huán)負擔外，對酸堿失衡、血容量不足等亦應予以糾正

61、。 有條件可監(jiān)測肺血管內壓、中心靜脈壓、心排出量和血容量，以精確了解血流動力學變化。,防治措施：,130/141,原因： 吸氣峰壓過高、吸氣流速過快、通氣容積過高，加之肺部原發(fā)病使肺順應性降低、肺泡壁結構受損，均與氣壓傷的形成有關。常見的氣壓傷有： 氣胸、縱隔氣腫、肺間質積氣、皮下氣腫、心包周圍積氣及腹膜后氣腫等。,三、氣壓傷,131/141,,應用PEEP可增加氣壓傷的機率。 為防止氣壓傷的發(fā)生，潮氣量

62、及吸氣壓不宜過高，特別是肺氣腫患者吸氣的瞬時壓力不宜過高，一般認為氣道壓最好控制在40cmH2O。 根據(jù)病情及胸肺順應性的改變及時調整吸氣壓力及PEEP值。,防治措施：,132/141,,機械通氣過程中如患者煩燥不安，心率增快，血壓下降，一側胸部叩診鼓音，呼吸音降低或消失，縱隔移位及呼吸機顯示氣道壓較前明顯增高時，應考慮氣胸的可能。,133/141,肺間質氣腫多為氣壓傷的早期表現(xiàn)，常迅速發(fā)展為張力性氣胸，需及時作胸部X線

63、檢查以明確診斷。氣胸一經確診可先施行胸腔穿刺抽氣，必要時可行胸腔閉式流。,134/141,以獲得性肺炎最常見，稱為呼吸機相關肺炎主要原因： 人工氣道的建立，如氣管切開常為感染的門戶；吸痰管、呼吸機和濕化器消毒不嚴格促發(fā)感染的因素： 氣道濕化不足，分泌物引流不暢和營養(yǎng)不良及機體抵抗力低下。廣譜抗生素和糖皮質激素的長期應用亦為霉菌感染創(chuàng)造了條件。,四、醫(yī)院內獲得性感染,135/141,為防止和控制獲得性感染，除加強人

64、工氣道的管理、嚴格呼吸治療器械及其管道的消毒、無菌吸痰操作、注意室內空氣的消毒，避免交叉感染，合理選擇抗生素外，還應注意提高機體抵抗力，改善營養(yǎng)狀況等。,防治措施：,136/141,原因：1.經密閉面罩加壓呼吸時，氣體經食道進入胃腸道2.經氣管插管或氣管切開插管進行機械通氣時，氣 管導管套囊充氣不足，加壓氣體可從氣囊旁經口 鼻外逸，刺激咽喉部引起吞咽反射導致胃腸充氣3.過度通氣所致的呼吸性堿中毒和低鉀血癥亦是胃

65、腸充氣的原因之一。處理：胃腸充氣時可安置胃管排氣或胃腸減壓。,五、消化系統(tǒng)并發(fā)癥,（一）胃腸充氣,137/141,原因：1.原發(fā)病急性加重及呼吸衰竭的應激反應2.機械通氣時，胸腔內壓升高，下腔靜脈 血回流受阻，使胃腸粘膜淤血，增加胃 腸血液灌注的阻力，使胃腸供血減少并 發(fā)生缺血或消化道出血； 3.使用損害胃腸粘膜的藥物如激素，使其 更易出血。,（二）上消化道出血,138/141,傳統(tǒng)認為早期使用H2受

66、體阻滯劑（如西米替丁、雷尼替丁）、胃酸泵抑制劑（如奧美拉唑）或堿性藥物，使胃液pH值＞3.5。而現(xiàn)在有學者認為不宜使用增加胃液pH值的藥物。因胃液pH值增高，易使胃內定植菌繁殖，吸人后易導致肺部感染。 若發(fā)生出血，以凝血酶及其它止血劑口服或用8mg%去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌注止血。（三）   肝功能損害,防治措施：,139/141,六、腎臟功能損害,機械通氣導致的腎靜脈瘀血、腎動脈血流量減少、腎小球濾過率下降