機(jī)械通氣常用模式

1、機(jī)械通氣常用模式 與參數(shù)調(diào)整,ICU,主要內(nèi)容,氣道管理,人工氣道 :氣管插管;氣管切開2. 氣管導(dǎo)管的維護(hù) （1）保持導(dǎo)管通暢 （2）導(dǎo)管保護(hù) （3）導(dǎo)管套囊維護(hù):套囊內(nèi)壓＜25mmHg,,,,插管的選擇,由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機(jī)械通氣時(shí)高流速模式對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機(jī)過程中患者自主呼吸中額外的呼

2、吸功。,,阻力=粘滯性×長(zhǎng)度×8∕∏ ×半徑4,氣管插管的位置的判定,根據(jù)導(dǎo)管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動(dòng)度可確定,氣管插管的位置,有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進(jìn)入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見），因此，在插管時(shí)完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進(jìn)行床旁胸片來判定插管的位置,,,,主要內(nèi)容,,機(jī)械通氣工作原理與分類機(jī)械通氣模式與功能機(jī)械通氣連接方式與選擇

3、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣應(yīng)用策略,定義,機(jī)械通氣是臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭,氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一種治療措施。,,機(jī)械通氣的病理生理目的1,機(jī)械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個(gè)方面：支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動(dòng)脈二氧化碳分壓水平維持在

4、基本正常的范圍內(nèi)； ＊但對(duì)于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動(dòng)脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓； ＊而對(duì)于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實(shí)施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的目的。,機(jī)械通氣的病理生理目的2,改善或維持動(dòng)脈氧合 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動(dòng)脈血氧飽和度＞90％（相當(dāng)于動(dòng)脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動(dòng)脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的

5、，過分的強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈氧分壓達(dá)到正常水平對(duì)機(jī)體并無益處。,機(jī)械通氣的病理生理目的3,維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。減少呼吸功 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。,機(jī)械通氣的臨床目標(biāo),糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、

6、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧;糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動(dòng)脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；防止或改善肺不張；,機(jī)械通氣的臨床目標(biāo),防止或改善呼吸肌疲勞；保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；減少全身和心肌氧耗；降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。,機(jī)械通

7、氣分類1,按使用類型: ＊控制性; ＊輔助性按使用途徑: ＊胸外; ＊胸內(nèi):有創(chuàng);無創(chuàng),機(jī)械通氣分類2,按吸 呼氣相切換方式 ＊定壓型:壓力切換 ＊定容型:容量切換 ＊定時(shí)型:時(shí)間切換,機(jī)械通氣分類3,按通氣頻率 ＊常頻 ＊高頻,機(jī)械通氣分類4,按不同的連接方式 ＊無創(chuàng) ＊有創(chuàng)按使用對(duì)象 ＊嬰兒型 ＊小兒型 ＊成人型,,機(jī)械通氣工作原理與分類機(jī)械通氣模式與功能

8、機(jī)械通氣連接方式與選擇機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣應(yīng)用策略,控制通氣（controlled ventilaiotn, CV）,CV是指呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量或氣道壓力、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進(jìn)行。該模式通常用于嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。,控制通氣（controlled ventilation，CV）,呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸

9、壓力,,,,,控制通氣（controlled ventilaiotn, CV）,但如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)時(shí)，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)及增強(qiáng)時(shí)常發(fā)生人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時(shí)間過長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，因此，只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用完全通氣支持--CV模式。,控制通氣（controlled ventilaiotn, CV）,目前常采用的有容量控制模式（volume control, VC）和壓力

10、控制模式（pressure control, PC）兩種形式。VC是在選擇呼吸機(jī)每次給予固定潮氣量的模式下進(jìn)行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同；PC則是固定每次呼吸周期中吸氣時(shí)相的壓力，但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。,輔助通氣（Assisted ventilaiton AV）,AV是患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)輸氣以輔助通氣。AV為同步部分通氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、頻率及

11、吸呼比進(jìn)行輸氣。壓力切換型呼吸機(jī)提供壓力輔助，而容積切換型則提供容積輔助。AV是最常使用的基本模式，正確使用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)好恰當(dāng)?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度。,輔助通氣--assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸,關(guān)鍵：預(yù)設(shè)Vt（P)及trigger要適當(dāng),★輔助-控制通氣（Assist-control ventilation, A-CV）,A-CV是AV及CV的結(jié)合，患者吸氣負(fù)壓

12、觸發(fā)呼吸機(jī)輸氣，并決定通氣頻率。當(dāng)患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于機(jī)內(nèi)預(yù)置頻率時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率及潮氣量進(jìn)行輸氣，即有觸發(fā)時(shí)為AV，無觸發(fā)時(shí)為CV。大多數(shù)呼吸機(jī)A-CV是按容積切換模式設(shè)計(jì)的。,輔助/控制通氣----A/C,,★同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,SIMV是在設(shè)置合適指令頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間或流速以及觸發(fā)靈敏度等的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)

13、按預(yù)設(shè)指令對(duì)患者提供正壓通氣，兩次指令之間的呼吸為患者的自主呼吸，而且指令通氣與患者的自主呼吸同步。此模式可依據(jù)病情需要提供從0~100%之間的支持，屬于部分通氣支持。,★同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐漸降低呼吸機(jī)輔助支持的水平，因而有利撤機(jī)；既可作為長(zhǎng)期通氣支持的方式，也是準(zhǔn)備撤機(jī)前使用的序貫?zāi)Ｊ?，因?/p>

14、最為常用。,同步間歇指令通氣--SIMV,★壓力支持通氣（pressure support ventilation PSV ）,呼吸機(jī)在患者吸氣觸發(fā)后按預(yù)設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特點(diǎn)是氣流提供方式與患者自主呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長(zhǎng)期使用，常作為撤機(jī)前的過度，同SIMV一樣，為最常用的模式之一。,★壓力支持通氣（pressure sup

15、port ventilation PSV ）,但應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持水平，因在患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)改變PSV水平，就會(huì)發(fā)生通氣不足。另外，PSV靠觸發(fā)通氣，無觸發(fā)時(shí)可發(fā)生窒息，故中樞趨動(dòng)不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。,壓力支持通氣（PSV）,持續(xù)氣道正壓（Continuous positive airway pressure, CPAP）,CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)在氣道

16、內(nèi)給予一個(gè)正壓氣流，使其在吸/呼時(shí)相均保持正壓。它優(yōu)點(diǎn)為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷，增加功能殘氣，提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道。,持續(xù)氣道正壓--CPAP,雙相氣道正壓（Bi-level positive airway pressure, BiPAP）,BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時(shí)相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達(dá)到輔助通氣目的。這兩種模式在有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的條件下均可實(shí)施。

17、,雙水平氣道正壓通氣,機(jī)械通氣的功能,PEEP:呼氣末正壓 ＊增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,使肺泡 動(dòng)脈氧分壓差(ＤＡ ａＯ2)減少,改善通氣/血流(Ｖ·/Ｑ·)比例,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合; ＊ 對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響 ＊使萎陷的肺泡復(fù)張,并在呼氣末保持肺泡的開放 ＊ 增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功。,,應(yīng)用ＰＥＥＰ的不利影響有: ＊減少回心血量和心輸出量,因而減少重要臟器的

18、血流灌注; ＊增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。,,機(jī)械通氣工作原理與分類機(jī)械通氣模式與功能機(jī)械通氣連接方式與選擇機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣應(yīng)用策略,無創(chuàng)連接,接口或口含管口鼻面罩鼻罩喉罩,有創(chuàng)連接,氣管插管 經(jīng)鼻 經(jīng)口氣管切開,連接方式的選擇,病情急緩程度機(jī)械通氣治療時(shí)間是否需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療氣道分泌物多寡意識(shí)狀況氣道梗阻的部位,,機(jī)械通氣工作原理與分類機(jī)械通氣模式與功能機(jī)械通氣連接

19、方式與選擇機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣應(yīng)用策略,呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置,潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，目前主張小潮氣量6～8ml/kg。,呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置,潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。,呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置,氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損

20、傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過30cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。,呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置,設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。

21、對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。,呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置,另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。,呼吸機(jī)吸氣流速的設(shè)置,許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置應(yīng)注意以下

22、問題：＊容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。 ＊壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流速是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制。,呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置,機(jī)械通氣時(shí)，

23、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～2。,呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置,對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。吸氣時(shí)間過長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而

24、且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置,許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。,呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置,氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然，容量控制通氣時(shí)

25、，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。 。,呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置,機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。,呼

26、吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置,對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。,呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置,目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。,呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏

27、度的設(shè)置,根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。,呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置,應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減

28、少、左心前負(fù)荷降低。,呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置,呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。最佳的氧合,最小的循環(huán)干擾,呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)和報(bào)警設(shè)置,呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測(cè)氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)壓力。常見的測(cè)壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測(cè)壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測(cè)定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而

29、當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時(shí)，各個(gè)部位的壓力才相同。900C呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在Y管。,峰值壓力,峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)

30、的峰值壓力比其它氣流模式高。,峰值壓力,壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平,呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。,平臺(tái)壓力,平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。,平均壓力,平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道

31、壓力往往低于肺泡平均壓力。,報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),容量報(bào)警: ＊TV; ＊ MV壓力報(bào)警: ＊高壓; ＊低壓呼吸頻率報(bào)警: ＊過高; ＊過低窒息時(shí)間:20秒,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,使用機(jī)械通氣后,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù),尤其是測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及其發(fā)展趨勢(shì)來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,為達(dá)到并維持ＰａＯ2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣患者氧合的目標(biāo)值通常為在

32、ＦｉＯ2 60%情況下,ＰａＯ2 60ｍｍＨｇ,ＳａＯ2 90%;更高的ＰａＯ2和ＳａＯ2常需付出很高的代價(jià)。,為達(dá)到并維持ＰａＯ2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施有: ＊增加ＦｉＯ2,盡快糾正嚴(yán)重缺氧,使ＰａＯ2和ＳａＯ2達(dá)目標(biāo)值以后,再逐漸降低ＦｉＯ2; ＊加用ＰＥＥＰ,從3～5ｃｍＨ2Ｏ開始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值;,為達(dá)到并維持ＰａＯ2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,＊延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,增加Ｉ∶Ｅ值,直至反比通

33、氣; ＊增加潮氣量; ＊降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等); ＊增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。,為維持恰當(dāng)ＰａＣＯ2和ｐＨ目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,對(duì)于慢性呼吸性酸中毒患者來說,ＰａＣＯ2只要能降至60ｍｍＨｇ以下,ｐＨ≥7 .30,已可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值。ＰａＣＯ2下降的速度不宜過快,在2～3ｄ內(nèi)使其降至目標(biāo)值即可,以避免ＣＯ2過快排出,而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中

34、毒,或發(fā)生呼吸性堿中毒。,為維持恰當(dāng)ＰａＣＯ2和ｐＨ目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,調(diào)節(jié)ｐＨ和ＰａＣＯ2的最直接的方法是調(diào)整分鐘通氣量,可以在ＶＴ不變情況下,通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低Ｖｍｉｎ;也可在頻率不變情況下改變ＶＴ,或ＶＴ和頻率同時(shí)改變。ＰａＣＯ2下降過慢可上調(diào)通氣量,ＰａＣＯ2下降過快可減小通氣量,使ＰａＣＯ2和ｐＨ的變化速度控制在理想水平并最終達(dá)目標(biāo)值。,為維持恰當(dāng)ＰａＣＯ2和ｐＨ目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,在ＡＲＤＳ、危重型哮

35、喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí),允許ＰａＣＯ2逐漸增加,但希望增加的速度最好控制在10ｍｍＨｇ/ｈ的水平,以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用,而不致使ｐＨ嚴(yán)重降低。在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高的患者實(shí)行有意過度通氣時(shí),希望維持ＰａＣＯ2在25～30ｍｍＨｇ之間,以便降低顱內(nèi)壓。這都需要精確地調(diào)整通氣量來達(dá)到。,為加強(qiáng)患者 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,患者的自主呼吸與呼吸機(jī)的機(jī)械呼吸不協(xié)調(diào)甚至對(duì)抗,可增加患者的呼吸功耗,增高氣道壓,減少通氣量,并給患者的

36、血流動(dòng)力學(xué)帶來不良影響,增加患者的不適感覺。發(fā)生人 機(jī)不協(xié)調(diào)的原因很多,總的說來,不外乎兩方面的因素:患者方面的因素和呼吸機(jī)方面的因素。,為加強(qiáng)患者 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說,改進(jìn)人 機(jī)協(xié)調(diào)性的措施有:增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā);增加設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形;試用壓力控制或壓力支持通氣;試用較高或較低的ＶＴ;試用較高或較低的通氣頻率等,,為加強(qiáng)患者 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:,必要時(shí)還可酌情

37、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑,但切忌不認(rèn)真查清原因,盲目地給患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。原則上說,凡能通過呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整來改善人 機(jī)協(xié)調(diào)的,就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。,主要內(nèi)容,機(jī)械通氣工作原理與分類機(jī)械通氣模式與功能機(jī)械通氣連接方式與選擇機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣應(yīng)用策略,適應(yīng)癥,嚴(yán)重通氣不良嚴(yán)重?fù)Q氣障礙神經(jīng)肌肉麻痹心臟手術(shù)后顱內(nèi)壓增高新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)窒息、心肺復(fù)蘇任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?呼吸機(jī)

38、治療的相對(duì)禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭。,人機(jī)對(duì)抗原因,病人因素: ＊精神或心理因素; ＊咳嗽,痰液堵塞; ＊發(fā)熱,缺氧,疼痛; ＊中樞性呼吸節(jié)律改變; ＊抽搐,肌肉痙攣,人機(jī)對(duì)抗原因,機(jī)械通氣因素: ＊通氣機(jī)同步性能差; ＊觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng); ＊管路漏氣致通氣不足,人機(jī)對(duì)抗處理,找出原因?qū)φ魈幚肀匾獣r(shí)鎮(zhèn)靜;肌松

39、,撤機(jī)前所需滿足的條件1,一般條件：　　①引起呼衰的病因緩解或好轉(zhuǎn)，　　②停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，　　③停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，　　④神志正常，　?、輸⊙Y或明顯發(fā)熱已控制，　?、扪h(huán)系統(tǒng)功能正常，　?、吆粑霉δ芊€(wěn)定。,撤機(jī)前所需滿足的條件2,肺氣體交換指標(biāo)： FIO2200。,,,撤機(jī)前所需滿足的條件3,通氣功能：撤機(jī)的預(yù)期指數(shù)見表,脫機(jī)困難原因,原發(fā)病未糾正出現(xiàn)新的并發(fā)癥,主要教學(xué)內(nèi)容,并發(fā)癥及處理,與氣管插管、切

40、開相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷:氣壓傷;容積傷低血壓,建立人工氣道過程中導(dǎo)致局部的并發(fā)癥有：,后鼻道出血，誤吸，鼻竇炎和鼻中隔壞死，牙齒脫落，喉部損傷，周圍臟器損傷：甲狀腺，喉返神經(jīng)大出血，窒息,建立人工氣道后導(dǎo)致局部的并發(fā)癥有：,出血和感染，氣管-食管瘺，瘢痕形成，氣管狹窄累及無名動(dòng)脈出現(xiàn)大出血，等等。,,由此可見，在建立人工氣道的過程中，如何選擇適當(dāng)管徑的氣管插管，如何確定氣管插管后的位置以