機械通氣淺析教學

1、機械通氣淺析,弋磯山醫(yī)院ICU,Draeger Evita 2 呼吸機,,,,皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院,歷史,公元前1300年 口對口人工呼吸的記錄公元15世紀 風箱技術1928年10月 箱式體外負壓通氣機19世紀50年代 正壓通氣本世紀90年代 液體通氣及智能化通氣,鐵肺,1928年“鐵肺”－－箱式體外負壓通氣機,,鐵肺,s,,皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院,美國田納西州女子奧德爾頓在這個“鐵肺”里生活了57年,,左圖：一位早

2、產(chǎn)兒在微型鐵肺的支持下得以存活,呼吸機的組成,氣源 壓縮空氣和氧氣主機 面板、氣路、電路加溫、濕化、霧化病人環(huán)路,呼吸機的構成,控制部分 關鍵部分 可分為氣控，電控，微處理機或計算機控。供氣部分 氣動呼吸機（以壓縮氣體為動力來源） 電動呼吸機（采用電動機，通過推動折疊囊或氣缸產(chǎn)生吸氣壓力驅動并控制通氣的呼吸機） 電-氣動呼吸機（比較復雜的多功能定容呼吸機

3、采用）呼氣部分 主要由呼氣閥，PEEP閥，呼氣單向閥組成,,皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院,,吸 氣,,,,,,,呼 氣,,,,,,,,,,,,機械通氣則是通過呼吸機將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下的自然吸氣過程，而呼氣過程仍靠肺和胸廓的彈性回縮來完成，稱為正壓通氣。,肺泡內(nèi)壓力變化,自主呼吸,機械通氣,,,,,吸氣,壓力,時間,,,呼吸機的類型,早期呼吸機根據(jù)驅動方式不同，分為氣動型和電動型。 隨著功能的增多

4、和性能的不斷完善，種類日趨多樣，大致可分為 定壓型呼吸機 定容型呼吸機 多功能混合型呼吸機 高頻呼吸機 負壓呼吸機,,,,,,,正壓呼吸機,機械通氣的基本設置,無論何種呼吸機，都應具備以下基本設置 空氧混合器有效的吸入氣加溫加濕裝置較精確的潮氣量呼吸比呼吸頻率調(diào)節(jié)

5、可附加呼吸末正壓或持續(xù)氣道正壓（CPAP）藥物霧化裝置可靠的報警系統(tǒng),,定壓型與定容型呼吸機不同點的比較,,吸氣向呼氣轉化的切換方式壓力切換流速切換容量切換時間切換 呼氣向吸氣轉化

6、的切換方式自主切換時間切換人工切換,呼吸機的切換方式,呼吸機使用的基本步驟,按說明書連接管道，安裝濕化器，到蒸餾水于所需刻度并連接好溫度傳感器和etCO2.連接好氧氣和壓縮空氣（或開壓縮機開關）.連接好呼吸機主機，空氣壓縮泵，濕化器電源并開機.根據(jù)病情調(diào)節(jié)好呼吸機的各參數(shù)，確定各種報警.調(diào)節(jié)濕化器，試機并確認呼吸機工作狀態(tài).,呼吸機使用的基本步驟,6.隨時監(jiān)測患者心率(HR)，心律，血壓(BP)，血氧飽和度(SpO2)，潮

7、氣量(Vt)，每分鐘通氣量(MV)，呼吸頻率(f)及氣道壓(P)等變化.7.聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果，30min后行血氣分析并根據(jù)結果調(diào)整通氣參數(shù).,機械通氣對生理功能的影響,,機械通氣時，呼吸機產(chǎn)生正壓，吸氣過程中，胸腔內(nèi)壓從-0.49(-5cmH2O)增至+0.295(+3cmH2O),這種胸腔內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，是呼吸機對人體正常生理過程產(chǎn)生影響的基本原因。,機械通氣對生理功能的影響,（一）對呼吸的影響1.增加肺泡通氣量

8、。2.改善肺內(nèi)氣體分布。3.糾正通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)。4.對呼吸動力的影響。,機械通氣對生理功能的影響,(二)對循環(huán)系統(tǒng)的影響（三）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（四）對腎功能的影響,機械通氣的相對禁忌癥,一般來說，呼吸機治療沒有絕對禁忌癥相對禁忌癥 ：伴有肺大泡的呼吸衰竭大咯血和未引流的張力性氣胸低血容量性休克心肌梗塞繼發(fā)的呼衰肺組織無功能,機械通氣模式的選擇,應用呼吸機時必須考慮兩個主要問題，一是病人

9、自主呼吸的目前情況，有無自主呼吸；二是呼吸機本身的功能是否滿足病人的需要怎樣調(diào)節(jié)才能保證既解決病人的通氣不足，有能減少對病人的生理干擾。呼吸機只能作為病人呼吸治療的工具，選擇通氣模式的根本決定因素是病人的病情。,機械通氣模式的選擇,間歇正壓通氣（IPPV）也稱機械控制通氣（CMV）間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）分鐘指令性通氣（MMV）雙相氣道正壓通氣（Bi

10、PAP）反比通氣（IRV）和高頻通氣（HFV）等其他,機械控制通氣,控制通氣即機械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV);,呼吸機按預調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機參數(shù)，全部呼 吸做功由呼吸機承擔;,臨床上用于: ①患者的自主呼吸消失或減弱； ②自主呼吸不規(guī)則或呼吸頻率過快。,間歇指令性通氣（IMV）,這是一種控制通氣與自主呼吸相結合的通氣模式;,在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸;,自主呼吸

11、時呼吸機提供大流量氣流;,實質(zhì)為自主呼吸合并機械控制通氣;,IMV時指令通氣和自主呼吸不同步，易于人機對抗，故臨 床上少用;,同步間歇指令性通氣（SIMV）,指機械通氣是在病人的觸發(fā)下進行的，可減少人機對抗;,在同步觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主吸氣，便觸發(fā)指令通氣;,觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給予 控制通氣;,臨床用于脫機前過渡和訓練，也可作為長期部分通氣支 持模式;,同步間歇指令性通氣（SIMV）,持續(xù)氣道正壓（CPAP

12、）,用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用;,病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動按需活瓣系統(tǒng)進行吸氣， 正壓氣流大于病人吸氣氣流;,同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的 氣道壓均高于大氣壓；,優(yōu)點：防止肺泡萎縮，改善肺順應性，增加潮氣量；,缺點：要求病人自主呼吸規(guī)則，否則不宜應用；,CPAP壓力曲線示意圖,,,,,,,,,,,,壓力,時間,0,壓力支持通氣（PSV）,僅使用于存在自主呼吸的病人;,吸氣時呼吸機開始送氣使氣道壓迅速

13、升到預置值，并維 持這一水平;,當自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預置值時， 停止送氣，病人開始呼氣;,缺點：潮氣量不穩(wěn)定，可能發(fā)生通氣不足或通氣過度;,優(yōu)點：與自主呼吸同步，減少呼吸肌作功，較少發(fā)生氣 壓容積傷;,分鐘指令性通氣（ MMV）,是指在呼吸機上預設好一定水平的分鐘通氣量，給病人 進行機械通氣;,在單位時間內(nèi)病人自主呼吸氣量低于預設的每分通氣量， 呼吸機就會自動增加分鐘通氣量;,自主呼吸通氣量以大于或

14、等于預設水平，呼吸機只提供 持續(xù)氣量供自主呼吸用;,臨床上用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者以確保病人獲得恒定 的每分鐘通氣量;,雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）,是指在吸氣相和呼氣相分別能夠對吸氣壓力和呼氣時間 以及呼氣壓力和呼氣時間進行調(diào)節(jié)的較新的通氣模式;,高壓相當于吸氣壓力可調(diào)范圍是0～90cmH2O之間；,低壓相當于呼氣壓力可調(diào)范圍是0～90cmH2O之間；,優(yōu)點：允許自主呼吸在兩個壓力水平上發(fā)生，氣道壓可 以預設從而防

15、止氣壓-容積傷，對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；,缺點：壓力設置不當或呼吸道阻力變化會導致通氣不足；,雙水平氣道正壓通氣,機械通氣常用參數(shù),呼吸頻率 f 吸呼比 I:E吸氣時間 Ti 吸入氧濃度 FiO2潮氣量 VT 吸氣流速 Flow呼氣時間 Te 呼氣末正壓 PEEP觸發(fā)靈敏度 trigger,分鐘通氣量(VE)＝潮氣量*呼吸頻率潮氣量＝流速*吸氣時間吸氣

16、時間+呼氣時間＝60／呼吸頻率,呼氣末正壓 （PEEP）,指呼吸機在吸氣相時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi);,在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末氣道壓力并不 降至零，而仍保持在一定的正壓水平;,優(yōu)點和缺點：,最佳PEEP的慨念：,缺點：呼吸末氣道內(nèi)仍是正壓，影響靜脈血液回流，減少心輸出量,優(yōu)點：合適的PEEP能增加功能殘氣量，有利于氧合的改善，對抗內(nèi)源性PEEP ，減少呼吸功耗,呼氣末正壓 （PEEP）,對循環(huán)無不良影響，而達到最大的肺

17、順應性、最佳的氧合、最低的氧濃度、最小的肺內(nèi)分流時的最小PEEP值。簡單說就是治療作用最好而副作用最小的PEEP水平,最佳PEEP的慨念：,臨床上PEEP的選擇可以從低值開始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最佳PEEP。如果隨PEEP的增加，其增加幅度＞平臺壓的增加幅度，氧合改善，說明隨PEEP的增加肺的順應性增加。反之，若PEEP的增加幅度＜平臺壓的增加幅度，說明隨PEEP的增加肺的順應性反減低，提示PEEP值已過大。一般說來，10cmH

18、2O以下的PEEP，很少引起氣壓傷；當PEEP達到20cmH2O時，PEEP的有益的生理效應不再增加，當PEEP＞25cmH2O，其負面作用和并發(fā)癥增加。當治療達到預期效果后，可逐漸減低PEEP，當PEEP減至5cmH2O時可考慮停機。,報警意義及處理,低潮氣量（通氣不足）潮氣量設置過低，報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設置不當、潮氣量傳感器故障。處理：檢查管路以明確是否漏氣，如病人吸氣力量不足可增加psv壓力或改

19、A/C模式，根據(jù)病人體重設置合適的報警范圍，用模擬肺檢查呼吸機送氣情況，用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確,報警意義及處理,低分鐘通氣量（通氣不足）潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣量不足、管道漏氣處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量；適當調(diào)整報警范圍,報警意義及處理,高每分通氣量（過度通氣）病人緊張、煩躁、病人有嚴

20、重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設置過高、呼吸機誤觸發(fā)導致高通氣頻率處理：排除其他原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；改善病人的氧合可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣高通氣頻率 同上,報警意義及處理,氣道低壓管路漏氣、插管滑出、呼吸機參數(shù)設置不當（峰值流速過低而病人自主呼吸較強、潮氣量偏小、低壓報警設置不當）處理：仔細檢查整個管路以發(fā)現(xiàn)漏氣情況；

21、增加峰值流速，或改壓力控制模式，如自主呼吸好，改psv模式；增加潮氣量；適當調(diào)整報警設置,報警意義及處理,氣道高壓病人氣道不通暢、氣管插管過深入右支氣管、人機對抗、咳嗽、支氣管痙攣、肺順應性低、限制性通氣障礙處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當調(diào)整呼吸機同步性；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；改用壓控模式,報警意義及處理,窒息病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)

22、呼吸暫停、氣道漏氣處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C模式或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況,報警意義及處理,呼吸機工作異常處理：立即脫機，改用呼吸囊過渡；同時檢查呼吸機，通知維修,撤機指征,解除呼吸衰竭原因；,患者神志清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射好；,無膿毒癥或重度感染征象；,血流動力學穩(wěn)定，休克和心功能不全得到控制；,電解質(zhì)代謝紊亂已糾正；,臨床指征,撤機指征,可接受的動脈血氣；,①在FIO270mmHg；,②PaCO2&

23、lt;48mmHg；,③pH7.30～7.45；,臨床指征,撤機指征,①肺活量（VC）>10～15ml/kg，潮氣量VT>5～6ml/kg；,②最大吸氣壓力>-20～-25mmHg；,③自主呼吸次數(shù)<24次/分鐘；,④PEEP≤4～5cmH2O；,呼吸生理學指標,⑤淺速呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index RSBI=呼吸次數(shù)/潮氣量，潮氣量單位為升） ≤100～105預示

24、脫機成功；,撤機時注意事項,1．宜白天醫(yī)護人員多時脫機及拔管以便搶救；,2．肌松藥作用消失后脫機；,3．符合撤機要求，撤機前可進行自主呼吸試驗；病人 有呼吸窘迫征（呼吸次數(shù)>35次/分鐘、SpO2140次/分鐘或其變化超過基線的20%、收縮壓 >180mmHg或<90mmHg、焦慮、出汗等）時應停 止自主呼吸試驗，但30分鐘的自主呼吸試驗與長時間 （如2小時）試驗同樣有效；,4．撤

25、機時嚴密監(jiān)測，加強護理；,撤機時注意事項,5．拔管后吸氧，鼻導管或面罩吸氧，必要加CPAP；,6．脫機失敗應查原因；,7．長時間通氣或疑有喉頭水腫者，拔管前30分鐘用地 塞米松5~10mg。拔管前4～6小時停止鼻飼；,8．長時間呼吸支持者撤機要逐步過渡，如完全支持通 氣→SIMV/IMV→CPAP；,呼吸機依賴,定義：病人出現(xiàn)脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機使用時間過