機(jī)械通氣適應(yīng)癥及基本模式選擇

1、機(jī)械通氣適應(yīng)癥及基本模式選擇,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)科ICU 龍曉鳳,,什么是機(jī)械通氣?—感性的認(rèn)識(shí),,機(jī)械通氣的基本功能,支持對(duì)象：通氣和/或氧合障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間,一種臟器功能支持手段,機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？,人工支持氣體交換 提供足夠的肺泡通氣

2、 提供足夠氧合 輔助治療原發(fā)病 應(yīng)用呼氣末正壓以維持肺泡復(fù)張,機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？,生理支持或維護(hù)肺部的氣體交換增加肺容量減少呼吸功,臨床糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒糾正呼吸肌群的疲勞手術(shù)或麻醉降低全身或心肌的耗氧量降低顱內(nèi)壓,機(jī)械通氣適應(yīng)癥,預(yù)防性通氣治療1.發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 休克 顱外傷 創(chuàng)傷后的患者 術(shù)后

3、嚴(yán)重的sepsis2.減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后 心功能降低或冠脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù),機(jī)械通氣適應(yīng)癥,治療性通氣治療1、呼吸衰竭表現(xiàn) 呼吸道疾病所致的呼衰 肺外原因所致的呼衰2、不能維持有效地自主呼吸3、近期不能恢復(fù)有效自主呼吸4、呼吸功能已受?chē)?yán)重影響,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006),意識(shí)障礙 呼吸形式嚴(yán)重異常 呼吸頻率> 35

4、～40 次/m in 或< 6～ 8 次/min 節(jié)律異常 自主呼吸微弱或消失 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙: PaO2< 50 mm Hg 充分氧療后仍< 50 mm Hg PaCO2 進(jìn)行性升高 pH動(dòng)態(tài)下降,機(jī)械通氣通路的建立,目的,保持呼吸道通暢 確保給予高濃度氧氣 確保給予設(shè)定的潮氣量

5、 維持有效通氣 防止誤吸,保護(hù)氣道 允許有效吸痰 供緊急情況下給藥,按額托顎,適用于一般患者,正確體位,下顎前推法,適用于頸椎受傷患者,正確體位,氣管插管：解剖標(biāo)志,動(dòng)作輕柔,插管深度,成人 : 22 +/- 2 cm 兒童/嬰兒 : 12 + 年齡/4 cm (經(jīng)口) 兒童/嬰兒 : 15 + 年齡/4 cm (經(jīng)鼻),插管深度,,充氣量,能在正壓通氣時(shí)完成封閉即可，以減少對(duì)氣管粘膜的壓迫，對(duì)小

6、兒尤其要注意,判斷位置,五看二聽(tīng)三感覺(jué)接呼吸機(jī)或手控呼吸 看 氣管導(dǎo)管是否有水霧形成 胸廓是否起伏 腹部是否膨隆 呼吸末CO2波形 氣道壓力 感覺(jué) 按壓胸廓感覺(jué)有否強(qiáng)、熱氣流噴出 氣囊阻力 順應(yīng)

7、性大小 聽(tīng) 雙肺呼吸音和腹部有無(wú)氣過(guò)水聲,注意事項(xiàng)小結(jié),（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門(mén)開(kāi)啟 再插入導(dǎo)管，以保護(hù)聲門(mén)、減少喉頭水腫（2）防止牙齒脫落誤吸（3）防止氣囊滑脫（4）檢查導(dǎo)管的位置（5）防止插管意外,連 接 呼 吸 機(jī),,正壓通氣的兩大基本類(lèi)型,“定壓”,“定容”,,定壓型通氣以氣道壓來(lái)管理通氣定壓型通氣時(shí)： 氣道壓是獨(dú)立參數(shù)

8、 通氣容積是從屬變化的 VT與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān),“定壓”,“定壓”,壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺(jué)較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時(shí)間切換: (A)——壓力控制通氣流量切換: (B)——壓力支持,,,,Pressure,Flow,,,,A,B,壓力上升到平臺(tái)，且吸氣時(shí)間固定的呼吸為壓力控制通氣曲線,,,,PLATEAU,壓力控制通氣（PCV）

9、,,預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦、減速或恒速波型）送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限,“定容”,吸氣流速（Flow）,釋出 VＴ的速度定容型：40 ~ 100 L / min,氣體在肺內(nèi)的分布,氣道峰壓,PaCO2,VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2,,Flow,,,,Flow,,Flow,,定容通氣時(shí)，壓力上升速度（曲線斜率）受峰流速影響A位置壓力

10、上升的“滯后”，說(shuō)明設(shè)定流速不足B位置壓力的迅速上升同樣也說(shuō)明預(yù)設(shè)流速過(guò)高,B,,,,A,Paw（cmH2O),吸氣流速（Flow）意義,較高流速率（> 60 L/分） 縮短吸氣時(shí)間，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 降低吸：呼比值（I：E） 適用于 COPD 患者， 避免空氣陷閉 副作用：增加吸氣壓力（PIP），影響氣體分布 較低的吸氣流速率（20 －50

11、L/分） 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 改善氣體分布，降低 PIP 適用于肺部順應(yīng)性降低，或需要較高的 R R 以及較 小 VＴ等情況,吸氣流速（Flow）意義,容量控制/輔助通氣時(shí): 如患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘； 如患者有自主呼吸，根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量調(diào)至 40～100升/分鐘。 吸氣流率大小直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合壓力控制通

12、氣時(shí): 吸氣峰值流率由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量決定 最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制,減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、 通氣血流比和氧合相對(duì)較低的吸氣峰壓,“定壓”優(yōu)點(diǎn),“定壓”缺點(diǎn),輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A)肺順應(yīng)性 (B),“定容”優(yōu)點(diǎn),潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化,順應(yīng)性 ?,定壓型通氣：潮氣量減少,定容型通氣：壓力增加,,,,,

13、,,,,,,,V,P,“定容”缺點(diǎn),可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷 設(shè)定的吸氣流速可能不滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌做功 可導(dǎo)致： 病人不舒適 氣體交換受影響,正壓通氣兩大基本類(lèi)型優(yōu)缺點(diǎn)的比較,小 結(jié),選擇壓力預(yù)設(shè)通氣還是容積預(yù)設(shè)通氣取決于醫(yī)生對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)的取舍,什么是通氣模式？,通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力

14、的分配,通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制,術(shù) 語(yǔ),觸發(fā)：由什么啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？ 靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量 可變）來(lái)進(jìn)行切換：通氣由什么終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？ 靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)

15、行,呼吸類(lèi)型的定義,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器

16、 患者 自主 患者 患者 患者,吸氣相,吸氣向呼氣切換,呼氣相,呼氣向吸氣切換,時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā),,,,壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換,,自主切換時(shí)間切換人工切換,,,PEEP,,機(jī)械通氣基本原理,機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通

17、氣完全控制 PCV VCV PSIMV±PSV SIMV±PSV完全支持 PSV,機(jī)械通氣的模式,呼吸機(jī)的呼吸功,指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,患者的呼吸功,機(jī)械通氣的模式,,完全休息,大量體力消