肺移植適應癥

1、肺移植手術適應癥及術前評估,肺移植歷史,1983年11月7日加拿大Toronto總醫(yī)院Cooper等為一名終末期肺纖維化病人施行右肺移植，取得成功，術后存活6年半。1986年 Dr. Cooper 整體雙肺移植；1989年 華盛頓大學 序貫式雙肺移植術；,1995年安貞醫(yī)院陳玉平教授為一終末期結節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植，病人存活5年10月；1998年安貞醫(yī)院又為一名原發(fā)性肺動脈高壓患者在體外循環(huán)下行雙側序貫式肺移植，術后存

2、活4年3月。2002年以來，再次啟動肺移植；至2014年底，肺移植總數(shù)523例；2014年全國肺移植數(shù)是147例。,截至2013年底，全球已完成47000多例肺移植手術；術后3月、1年、3年、5年、10年生存率分別為88%、80%、65%、53%、32%；中位生存期為5.7年。,肺移植手術方式,單肺移植雙肺移植 1. 整體雙肺移植（橫斷胸骨，需體外循環(huán)) 2. 雙側單肺連續(xù)移植(橫斷胸骨，不需體外循環(huán))

3、3. 序貫式雙肺移植（雙側的前外側切口）肺葉移植1.活體肺葉移植；2.劈開式肺葉移植心肺聯(lián)合移植,肺移植手術適應癥,主要適應癥： 1. 慢性阻塞性肺疾?。?4%） 2. 特發(fā)性肺纖維化（23%） 3. 囊性纖維化（17%） 4. α1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫（6%） 5. 繼發(fā)或原發(fā)性肺動脈高壓（3.1%）終末期肺病，2年生存率為50%或NYHA心功能3級以下者，應進行肺移植評估。,

4、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,內科治療無效；肺移植指征： 1. BODE指數(shù)7~10的病人，或者有下列表現(xiàn)之一； 2. 因急性高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）入院治療； 3. 氧療后無效的肺動脈高壓和（或）肺心病； 4. FEV1<20%，DLCO<20%，或者彌漫性肺氣腫；BODE指數(shù)包括BMI，氣流阻塞程度（FEV1），呼吸困難程度（MMRC）和運動能力（6分鐘步行試驗）；

5、 BODE指數(shù)7~10，中位生存率 為3年；,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,IPF進展快、惡化迅速，中位生存率2.5～3.5年；等待移植期間死亡率高；肺移植指征： 1. 組織學或影像學證實間質性肺炎； 2. 一氧化碳彌散量2）；,肺動脈高壓（PAH）,肺移植初篩條件： 1. NYHA心功能3級以上，內科治療無效； 2. 病情惡化，進展迅速；肺移植指征： 1. NYHA心功能3級以上，

6、內科治療無效； 2. 6分鐘步行試驗低于350米； 3. 靜脈前列腺素E或類似藥物治療無效； 4. 心臟指數(shù)小于2L/min.m2； 5. 右心房壓力超過15mmHg；,囊性肺纖維化（CF）,肺移植初篩條件： 1. FEV1低于30%或下降迅速，尤其是年輕女性； 2. 病情惡化，需頻繁的抗生素治療； 3. 肺部癥狀急劇惡化，需入ICU治療； 4. 不能耐受或再發(fā)氣胸；

7、 5. 用支氣管動脈栓塞不能控制的咯血；肺移植指征： 氧氣依賴性呼吸衰竭；高碳酸血癥；肺動脈高壓；,淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM）,是一種罕見的彌漫性肺部疾病，發(fā)生于生育年齡的女性；主要病理改變?yōu)榉尾苛馨凸芷交〖毎惓Ｔ鲋骋鸱谓M織的損害和囊性重建。臨床癥狀為活動后呼吸困難、反復發(fā)作自發(fā)性氣胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸等；典型的胸部影像學可見雙肺彌漫分布的薄壁小囊腫。肺移植指征： 1. NYHA心功能3級以上，內科

8、治療無效； 2. 肺功能嚴重損傷和鍛煉能力下降； 3. 休息時的低氧血癥；,肺部惡性腫瘤,肺移植相對指征，可進行綜合評估： 1. 肺泡細胞癌（BAC）； Ⅰ期的病人5年生存率達到51%； 2. 支氣管源性肺癌伴終末期肺?。?3. 轉移性肺癌不能耐受其他治療，呼吸功能衰竭；,塵肺支氣管擴張α1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫膠原性血管病肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥肺肉瘤病,肺移

9、植禁忌癥,2年內惡性腫瘤；表皮鱗癌和基底細胞瘤除外；合并嚴重心臟、肝腎等功能不全；無法治愈的肺外感染；包括活動性肝炎、艾滋病等；顯著的胸壁或脊柱畸形；未治療的精神病或心理狀況無法配合治療的；成癮病人；,肺移植相對禁忌癥,年齡>65歲，高齡增加手術風險；危重病人，如休克、惡病質；存在高致病性感染，如細菌、真菌或分枝桿菌；嚴重肥胖，BMI>30kg/m2；嚴重的骨質疏松；機械通氣或ECMO支持的病人；,在美國

10、約3％的肺移植是呼吸機依賴者，其術后的1年死亡率較非呼吸機依賴者高出3倍，呼吸機依賴已被許多中心認為是肺移植的相對或絕對禁忌證，其主要原因是呼吸機依賴患者氣道內的菌落會導致術后院內感染；另外長期機械通氣呼吸肌萎縮會導致術后通氣支持和恢復延長。,國內報道：經選擇或穩(wěn)定的呼吸機依賴患者，肺移植1年生存率與常規(guī)肺移植患者相仿，而術后機械通氣和住院時間則明顯延長。呼吸機依賴患者常常存在嚴重的耐藥菌感染，單肺移植患側肺可能污染移植肺導致術后難以

11、控制的感染而死亡。呼吸機依賴患者宜進行雙肺移植。但如感染不嚴重，雙肺移植風險大時，仍可采用單肺移植。長期機械通氣能使呼吸肌萎縮，導致術后撤機困難，撤機準備應貫穿于術前和術后。,術前評估方案,肺功能： 用力肺活量（FVC） 第1秒用力呼氣量（FEV1 ） 一氧化碳彌散量（DLCO）血氣：PaO2，PaCO26分鐘步行試驗：胸部X線、CT：痰培養(yǎng)：,術前評估方案,心臟超聲：肝腎功能：心理評估：病毒學檢

12、查：乙肝，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗體，HIV抗體，CMV抗體，皰疹病毒抗體，Epstein-Barr病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w。免疫學檢查：ABO血型測定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗體測定，淋巴細胞毒抗體試驗。骨密度,術前管理,移植前要注重患者心、肺功能鍛煉；盡可能控制繼發(fā)的肺部感染；術前感染耐藥的銅綠假單胞菌，并非肺移植的禁忌證；藥敏試驗應重復測試，以指導圍手術期的抗生素使用。,重癥肺氣腫,塵肺,謝 謝,