機(jī)械通氣的急診應(yīng)用

1、機(jī)械通氣的急診應(yīng)用,四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科余海放,機(jī)械通氣的二本新著,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2006年）慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2007年）,1、機(jī)械通氣定義,借助機(jī)械力量，產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能。吸氣時(shí)，通過(guò)呼吸機(jī)（器）將空氣、氧氣或空氣－氧氣混合氣壓入氣管、支氣管和肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性地膨脹；呼氣時(shí)，既可利用肺和胸廓的彈性回縮，使肺和肺泡自動(dòng)地

2、萎陷，排出氣體，也可在呼吸機(jī)的幫助下排出氣體，產(chǎn)生呼氣。,人的呼吸功能包括內(nèi)呼吸和外呼吸外呼吸：肺的呼吸功能內(nèi)呼吸：組織呼吸機(jī)械通氣的作用改善肺的呼吸功能，尤其使通氣功能。,機(jī)械通氣與人工呼吸,2、機(jī)械通氣的目的,提高氧合作用，糾正低氧血癥；改善通氣，糾正呼吸性酸中毒；減少呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞，減少心肌作功；增加肺容積，預(yù)防和治療肺不張； 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁；使通氣方式正?；?3、機(jī)械通氣的適應(yīng)

3、癥,各種原因所致的呼吸衰竭：各種原因的心肺復(fù)蘇后中毒所致的呼吸抑制 神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病所致呼吸抑制肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病如急性左心衰、心肌梗死,4、使用指征（即使用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)）,呼吸停止或減弱任何原因的呼吸停止或明顯減弱(60mmHg，但呼吸頻率>28～30次/分，或大汗淋漓、張口或嘆息樣呼吸,慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性腦病對(duì)于PaCO2水平并沒(méi)有明確的應(yīng)用呼吸機(jī)治療的標(biāo)準(zhǔn)參考患者意識(shí)狀態(tài)、低氧和PaCO2水

4、平的改善情況來(lái)決定對(duì)于經(jīng)過(guò)積極保守治療，患者意識(shí)狀態(tài)未改善，即使PaCO2升高不明顯，也應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)。,肺部的嚴(yán)重感染 尤其是呼吸道分泌物多而患者又無(wú)足夠的力量排出時(shí)，即使并未發(fā)展為嚴(yán)重低氧血癥。嚴(yán)重胸部外傷嚴(yán)重胸部外傷，連枷胸，反常呼吸嚴(yán)重的肺部損傷出現(xiàn)低氧血癥，一般方法無(wú)法糾正時(shí)心肺的大手術(shù),應(yīng)用呼吸機(jī)治療的生理學(xué)指標(biāo)有關(guān)呼吸的生理指標(biāo)有MV、TV、VD/VT、PaO2、PaCO2等，臨床常能獲得的是PaO2、Pa

5、CO2、HCO3-等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，這些指標(biāo)對(duì)患者呼吸狀況有客觀的參考價(jià)值，但不是絕對(duì)的指針，應(yīng)結(jié)合病人的臨床癥狀，動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)變化來(lái)決定呼吸機(jī)治療時(shí)機(jī),5、禁忌癥,總的說(shuō)，機(jī)械通氣治療沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥。任何情況下的呼吸衰竭保守治療無(wú)效的都可權(quán)衡利弊后使用呼吸機(jī)治療。相對(duì)禁忌癥有：嚴(yán)重肺大泡和沒(méi)有經(jīng)過(guò)引流的氣胸低血容量休克肺換氣功能障礙支氣管胸膜漏（可用高頻通氣）,機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系，

6、使之更加協(xié)調(diào)，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。近30年來(lái)，機(jī)械通氣主要進(jìn)展之一，是通氣模式的不斷增加以及在臨床上的廣泛應(yīng)用。,6、機(jī)械通氣的模式選擇,間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）原理：吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；當(dāng)肺內(nèi)壓力或吸入容量達(dá)到一定水平時(shí)停止供氣，呼氣閥打開(kāi)，轉(zhuǎn)入呼氣，在胸廓和肺的彈性回縮力作用下排出氣體。,適用于各種以通氣功能障礙為

7、主的呼吸衰竭病人，尤其是COPD、中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的呼吸停止或嚴(yán)重呼吸肌疲勞。IPPV呼吸機(jī)常配置有同步或非同步、控制或非控制裝置，等同于CMV或A/C模式。Assisted(Synchronized) IPPV/IPPV（A/C）與SIMV的區(qū)別。間歇正、負(fù)壓通氣（IPNPV）模式：已淘汰。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平，VT。,IPPV優(yōu)點(diǎn) 能夠提供有力的呼吸壓力支持，提供穩(wěn)定的潮氣量，可使

8、呼吸肌完全休息，對(duì)于呼吸肌極度疲勞時(shí)有好處。,IPPV缺點(diǎn)患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，呼吸機(jī)會(huì)抑制患者呼吸努力。這會(huì)顯著的增加呼吸肌做功，引起患者與呼吸機(jī)的不同步，人機(jī)對(duì)抗。肺泡通氣和呼吸對(duì)酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來(lái)認(rèn)真調(diào)節(jié)。如果長(zhǎng)期使用IPPV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。,SIPPV/IPPV,SIPPV

9、/IPPV(A/C)模式波形圖,呼吸有力，強(qiáng)度超過(guò)觸發(fā)靈敏度，次數(shù)超過(guò)設(shè)定最低次數(shù)－SIPPV。 呼吸較弱，強(qiáng)度和次數(shù)均低于設(shè)定值－IPPV。,,,SIPPV/IPPV優(yōu)點(diǎn) 比單純IPPV更符合生理,易與自主呼吸同步。SIPPV/IPPV缺點(diǎn) 自主呼吸太快時(shí)易致呼吸性堿中毒。需要調(diào)節(jié)的參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平或峰值流速，VT，觸發(fā)靈敏度。,,IPPV每次壓力支持通氣均由機(jī)器控制，SIPPV的支持通氣由

10、患者自主呼吸觸發(fā)。SIPPV/IPPV(A/C)模式下患者每次足夠強(qiáng)度的呼吸均會(huì)得到壓力支持，SIMV只支持設(shè)定次數(shù)的自主呼吸。,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）,SIMV波形示意圖,IMV是機(jī)器按設(shè)定的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、吸呼比等）給予病人指

11、令通氣。SIMV與IMV不同是呼吸器的指令通氣可由自主呼吸觸發(fā)。SIMV能將IPPV與病人的自主呼吸更好的結(jié)合和協(xié)調(diào)，以保證有效的通氣量。SIMV是對(duì)IMV的補(bǔ)充改進(jìn)，目前已經(jīng)很少有單純IMV的呼吸機(jī)了。,臨床應(yīng)用：主要用于各種呼吸機(jī)支持呼吸病人脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡（并非所有病人脫機(jī)前都需要）。也可用于一些呼吸情況相對(duì)穩(wěn)定的患者的一般通氣。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT，RR，I/E，吸氣壓力或峰值流速。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。,優(yōu)點(diǎn)：

12、a、脫機(jī)過(guò)程中能發(fā)揮患者自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，一定程度上避免過(guò)度通氣和通氣不足；b、相對(duì)于IPPV更能減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)和肺組織的不利影響；c、使撤機(jī)過(guò)程更符合生理需求和安全；d、一定程度上能減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。注意：在設(shè)定的呼吸頻率較低時(shí)要注意合理設(shè)置報(bào)警限，以免發(fā)生通氣不足；較長(zhǎng)時(shí)間使用低頻率SIMV而不能脫機(jī)時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)給予PSV，以免呼吸肌疲勞。,雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pr

13、essure，BiPAP）是在允許自主呼吸條件下，利用吸氣壓力（P1）和呼氣壓力（P2）之差，以及吸氣時(shí)間（T1）長(zhǎng)短來(lái)達(dá)到患者所需通氣量的一種模式。通過(guò)調(diào)節(jié)P1、P2、T1、 T2（呼氣時(shí)間）可以組合出其他通氣模式：a、當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，相當(dāng)于IPPV; P1=PEEP,T1=無(wú)窮大，P2=0，T2=0, 相當(dāng)于CPAP; c、當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，T2=期望

14、的控制呼吸，相當(dāng)于IMV或SIMV 。,BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸，病人的自主呼吸少受干擾和抑制，比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用。BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。,BiPAP波形示意圖及特點(diǎn),使用廣泛，不論是否存在自主呼吸均可使用。與患者能

15、較好的協(xié)調(diào)。是新型的萬(wàn)能通氣模式。通氣量不恒定，當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定，氣道壓力變化頻繁時(shí)會(huì)造成通氣不足或過(guò)量。需要調(diào)節(jié)參數(shù)：呼吸頻率、吸氣壓力（P1）、PEEP(P2)、吸呼比(T1/T2)、FiO2、觸發(fā)靈敏度。,強(qiáng)制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation，MMV）強(qiáng)制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的某一恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預(yù)定的每分鐘通氣量

16、，不足部分由呼吸機(jī)來(lái)提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預(yù)定的每分鐘通氣量，則呼吸機(jī)不再提供通氣輔助。,MMV的應(yīng)用指征：一種撤機(jī)方式：通過(guò)增加呼吸肌群的強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞，MMV 能促進(jìn)撤離呼吸機(jī)。在撤機(jī)中保證安全通氣，減少監(jiān)護(hù)程度。當(dāng)通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí)， MMV 可作為通氣支持的過(guò)度階段。給有呼吸暫停、呼吸肌無(wú)力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。,MMV 的優(yōu)點(diǎn)：能在任何時(shí)候都不干擾自主呼吸，并保證患者獲得不

17、低于設(shè)定值的分鐘通氣量。使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過(guò)度到部分通氣支持， 直到撤離呼吸機(jī)，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２。對(duì)呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV模式做脫機(jī)前的準(zhǔn)備或從機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸，較SIMV更安全。,MMV 的缺點(diǎn)：MMV 沒(méi)有監(jiān)測(cè)自主呼吸的質(zhì)量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致過(guò)多無(wú)效通氣而影響氧合，還可能導(dǎo)致肺不張。仍不能避免過(guò)度換氣所致的呼吸性堿中毒。不適

18、當(dāng)應(yīng)用仍可造成呼吸肌疲勞。調(diào)節(jié)參數(shù)：設(shè)定MMV最低限值。,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）又稱吸氣壓力支持（Inspiratory pressure support，IPS）,在Dräger Evita 4 呼吸機(jī)中稱為輔助自主呼吸（Assisted spontaneous breathing，ASB）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，

19、即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。,特點(diǎn)VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人吸氣努力的有效性；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小 ；使患者易于接受

20、脫機(jī)。PSV 模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí)，應(yīng)加以小心。,PSV的應(yīng)用指征撒機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來(lái)控制。長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,PSV波形

21、示意圖,持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓，其作用與PEEP相似。CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式，其優(yōu)點(diǎn)是可防止肺泡塌陷。特點(diǎn)：患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為

22、CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，氣道壓力（PEEP）。,CPAP波形示意圖,其它通氣模式高頻通氣 用較高頻率（＞60次/分），每次較小潮氣量（接近或小于解剖死腔 ）進(jìn)行通氣維持生理需要的氣體交換。 工作原理：目前尚不清楚。,高頻通氣優(yōu)點(diǎn)

23、無(wú)需密閉氣道或建立人工氣道，胸內(nèi)壓、氣道壓均小，對(duì)循環(huán)干擾小，氣體彌散好。高頻通氣缺點(diǎn) 不利于CO2排出，有CO2潴留的危險(xiǎn)，Ⅱ型呼衰者慎用；不適合長(zhǎng)期使用，否則有引起氧中毒可能。臨床應(yīng)用：主要用于氣胸或支氣管胸膜漏患者,反比通氣（inverse rate ventilation，IRV） 吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，I:E可在1.1～1.7:1,甚至4～7：1。 優(yōu)點(diǎn)：有益于氣體的分布和彌散，增加

24、氧合作用；縮短呼氣時(shí)間有益于減少二氧化碳排出，糾正低碳酸血癥（呼吸性堿中毒）。 缺點(diǎn)：高氣道壓時(shí)間延長(zhǎng)，影響循環(huán)，增加肺組織氣壓傷的可能。 臨床應(yīng)用：少，僅用于糾正低碳酸血癥。,呼吸頻率最常用的參數(shù)，正常人在10～16次/分。呼吸頻率的設(shè)定要根據(jù)患者的自主呼吸頻率、不同疾病的病理生理特點(diǎn)來(lái)設(shè)定，以達(dá)到較好的人機(jī)配合和治療。,6、主要參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量除了少數(shù)單純壓力限制型通氣外，大多數(shù)都需要設(shè)定。正常人要求

25、在8～15ml/kg，近年來(lái)提倡較小適合潮氣量通氣，以減少呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥，推薦6～8ml/kg。潮氣量的設(shè)定需結(jié)合患者的病情、呼吸頻率來(lái)設(shè)定。,分鐘通氣量（MV）不是所有呼吸機(jī)都有該參數(shù)，通常是通過(guò)設(shè)定呼吸頻率和潮氣量來(lái)設(shè)定分鐘通氣量。分鐘通氣量＝潮氣量×呼吸頻率MV的設(shè)定要考慮呼吸頻率和呼吸機(jī)連接的死腔。分鐘肺泡有效通氣量＝呼吸頻率×（潮氣量－死腔量），呼吸頻率越快，呼吸機(jī)死腔越大，都可能造成分鐘肺泡有

26、效通氣量不足，應(yīng)適當(dāng)提高分鐘通氣量。,流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。,吸呼比（I:E）吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者為1:1.5～2；有阻塞性通氣障礙的如COPD,可適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，可選擇

27、1:2～2.5；有限制性通氣障礙的，多選擇1:1～1.5。設(shè)定還要參照一些呼吸生理指標(biāo)，如缺氧為主，在循環(huán)狀況許可下適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；以二氧化碳潴留為主的，應(yīng)稍延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。一般情況下均不主張反比通氣。,吸氣壓力一般為能達(dá)到滿意潮氣量的最低通氣壓力，輕度肺病變?cè)?0～20cmH2O,中重度肺病變?cè)?0～30cmH2O，當(dāng)小氣道嚴(yán)重病變?nèi)缰匕Y哮喘，需要選擇30～40cmH2O甚至以上的吸氣壓力時(shí)，極易造成氣壓傷，并嚴(yán)重影響循環(huán)功能，

28、應(yīng)盡量避免，必要時(shí)可加用PEEP。,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。,呼氣末正壓（PEEP）指呼吸機(jī)在通氣末仍保持氣道有一定正壓水平，一般主張?jiān)O(shè)置5

29、～15cmH2O。超過(guò)20cmH2O極易出現(xiàn)并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn)：能使萎陷的肺泡膨脹到較好狀態(tài)，促進(jìn)吸入氧氣的彌散，達(dá)到更好的通氣血流比。,PEEP的副作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：回心血量減少，心排量下降，血壓下降。加重肺組織的氣壓傷：肺泡破裂，肺大泡，氣胸。肺間質(zhì)－肺毛細(xì)血管靜水壓增加，可能導(dǎo)致肺水腫。肺毛細(xì)血管受壓，肺血流量減少，增加無(wú)效通氣。,,最佳PEEP目前無(wú)絕對(duì)數(shù)值定論，理論上為能保持FiO2<60%前提下，能使PaO2≥

30、60mmHg時(shí)的最低水平。設(shè)定時(shí)主張從小開(kāi)始逐漸增加。先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP 。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,吸入氣氧濃度（FiO2）肺部病變較輕的通常要求30％～40％，嚴(yán)重肺部病變?nèi)鏏RDS或?yàn)檠杆俑纳频脱跹Y，可用>60%，甚至1

31、00％，但時(shí)間應(yīng)盡可能控制在30min～1小時(shí)，低氧糾正后逐漸降低至<60%相對(duì)安全。低氧未能完全改善者不能僅提高FiO2,應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)如PEEP來(lái)改善。,7、報(bào)警限的設(shè)置,容量報(bào)警VT報(bào)警 高限設(shè)置與預(yù)設(shè)的潮氣量相同，低限以能維持病人生命的最低潮氣量為準(zhǔn)，通常比預(yù)設(shè)值低10％～20％。MV報(bào)警 高限設(shè)置與預(yù)設(shè)的分鐘通氣量相同，低限以能維持病人生命的最低分鐘通氣量為準(zhǔn)。通常比預(yù)設(shè)值低10％～2

32、0％。,容量低限報(bào)警 常提示氣道或呼吸機(jī)漏氣、呼吸機(jī)脫離容量高限報(bào)警 常提示患者有較強(qiáng)的自主呼吸，要注意人機(jī)不協(xié)調(diào)問(wèn)題,壓力報(bào)警高壓報(bào)警通常設(shè)為正常氣道峰壓以上5～10cmH2O。低壓報(bào)警能夠保證患者潮氣量的最低壓力水平。,氣道高壓報(bào)警原因分泌物堵塞氣道管道扭曲患者咳嗽人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重肺限制通氣病變呼吸機(jī)故障,氣道低壓報(bào)警原因漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管

33、胸膜瘺呼吸機(jī)脫離患者吸氣力量過(guò)強(qiáng)呼吸機(jī)工作異常,對(duì)呼吸機(jī)壓力報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)壓力報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進(jìn)行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，C

34、NS病變,氣 胸肺不張實(shí) 變,Y,呼吸肌費(fèi)力,體檢及胸片,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),手法通氣,通氣阻力,呼吸機(jī)或管路漏氣,氣管插管套囊漏氣,正常,過(guò)低,低壓報(bào)警,常見(jiàn)疾病呼吸機(jī)的最初設(shè)置,8、患者與呼吸機(jī)對(duì)抗或非同步(人機(jī)對(duì)抗),人機(jī)對(duì)抗的影響MV或VT下降呼吸做功增加低氧血癥加重循環(huán)負(fù)擔(dān)加重,人機(jī)對(duì)抗原因病人原因帶機(jī)前未采取過(guò)渡措施缺氧未得到糾正肺部順應(yīng)性急劇改變：氣胸、急性左心衰中樞性呼

35、吸頻率（律）改變咳嗽、分泌物堵塞、體委不當(dāng)精神或心理因素代謝性酸中毒發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣,呼吸機(jī)原因靈敏度設(shè)置太高或太低呼吸機(jī)管道中漏氣或患者－呼吸機(jī)脫落吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)的同步性能,人機(jī)對(duì)抗的處理首先明確原因去除誘因藥物處理,去除誘因應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，并糾正缺氧，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通

36、氣模式，必要時(shí)增加 FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP，觸發(fā)靈敏度。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對(duì)抗”，應(yīng)及時(shí)吸痰、排除管路中積水。,對(duì)于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、肺水腫、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對(duì)抗”，針對(duì)病因進(jìn)行處理。因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對(duì)抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿劑。,藥物治療適應(yīng)癥：人機(jī)對(duì)抗原因明確但短時(shí)間內(nèi)

37、不能去除或肯定無(wú)法去除；人機(jī)對(duì)抗原因不明。常用藥物：鎮(zhèn)靜劑、肌松劑 指南：使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。不常規(guī)推薦使用肌松劑。,,常用鎮(zhèn)靜藥 力月西（咪達(dá)唑倫）：先靜注2-3mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜脈滴注維持。 異丙酚（丙泊酚）：誘導(dǎo)麻醉，靜注2mg～2.5mg/kg，以每秒40mg直至產(chǎn)生麻醉。維持鎮(zhèn)靜，每分0.1mg～0.2mg/kg（每小時(shí)6mg～

38、12mg/kg）。,,萬(wàn)可松（維庫(kù)溴胺）：0.08-0.1mg/kg,以后每隔25-40分鐘追加0.01-0.15mg/kg。 氯琥珀膽堿（司可林）：首劑量0.3-1.5mg/kg，一次極量250mg，后續(xù)劑量0.01-0.05mg/kg或靜脈滴注每分鐘2.5-7.5mg。,9、常見(jiàn)并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎

39、陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即減壓引流處理。,容積傷是指過(guò)大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開(kāi)放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展

40、和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。,,為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。,,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。（28％）高齡、高APACHE II評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。預(yù)防

41、：機(jī)械通氣患者沒(méi)有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早脫機(jī)。,氧中毒氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。 FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無(wú)FiO2?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?50%是安全的。預(yù)防：當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60% 。,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。 目前臨床診斷

42、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素。,機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克 心律失常,腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。,

43、,消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。 精神障礙,,10、機(jī)械通氣的撤離,撤機(jī)指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸能力,脫機(jī)篩查標(biāo)準(zhǔn),

44、三分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常氧飽和度應(yīng)＞90%,耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),,三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。 對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道開(kāi)放程度和保

45、護(hù)能力。以評(píng)估順利拔管。,,未通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24 小時(shí)進(jìn)行一次。,其它撤機(jī)方法SIMV模式 撤機(jī)時(shí)，機(jī)械通氣的呼吸部分逐漸減少，而自主呼吸的的部分逐漸增多，直到完全過(guò)度到自主呼吸。 SIMV 的頻率降低到 2 －4次/分，維持 2 －4小時(shí)，可改用 CPAP 模式或直接完全撤機(jī)。,,PSV模式 撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)

46、節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達(dá)到 10 －12 ml/kg，隨后下調(diào)壓力水平，下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。 當(dāng)吸氣壓力為5 -7 cm H２O時(shí)，穩(wěn)定 4 －6 小時(shí)后可撤機(jī)。,,SIMV+PSV對(duì)有呼吸肌疲勞的患者，能加強(qiáng)鍛煉呼吸肌，同時(shí)使撤機(jī)更平穩(wěn)。開(kāi)始時(shí)使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機(jī)管道阻力。逐漸向下調(diào)節(jié) SIMV頻率，當(dāng)下調(diào)至 2－4 次 / 分后，再