支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

1、支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用,福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 謝寶松,支氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當(dāng)前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。 近年來，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。,支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用,建立人工氣道，包括更換氣管導(dǎo)管；對氣道機(jī)械性堵塞或肺不張的治療；對下呼吸

2、道感染診治提供有力幫助； 確定咯血患者的出血部位與局部止血；對燒傷或創(chuàng)傷患者檢查及治療。,支氣管鏡引導(dǎo)低（無）壓氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管,心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭搶救，急需緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣。 氣管插管成為當(dāng)今建立人工氣道首選方法。,近年來氣管插管的三方面改進(jìn),一、氣管導(dǎo)管的改進(jìn)二、氣管插管途徑的選擇三、氣管插管方法的改進(jìn),一、氣管導(dǎo)管的改進(jìn),采用硅膠材料，組織相容好，對聲帶、氣管粘膜損傷小。2. 采用低

3、（無）壓氣囊導(dǎo)管，減少了對氣管粘膜的壓迫。,二、氣管插管途徑的選擇,經(jīng)口腔氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管,三、氣管插管方法的改進(jìn),1967年Murphy報(bào)告應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗(yàn)后,1972年Taylor報(bào)告應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管，國內(nèi)外已有不少報(bào)告。,（一）插管操作步驟,1.檢查氣管導(dǎo)管氣囊無 漏氣；2.將氣管導(dǎo)管套于支氣 管鏡外，并沿著鏡子與 導(dǎo)管內(nèi)壁間的腔隙倒入 少量消毒液體石蠟潤滑；3.同

4、常規(guī)操作方法進(jìn)鏡子 至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，迅速 將氣管導(dǎo)管沿鏡子導(dǎo)入 氣管。,（二）優(yōu)點(diǎn),1.插管快速、準(zhǔn)確、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行難度大的氣管插管。,（三）經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),1.插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握支氣管鏡 操作技巧。2.若發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換氣 管導(dǎo)管。3.若發(fā)現(xiàn)鼻腔出血應(yīng)及時(shí)處理。,經(jīng)支氣管鏡行BAL(BL)治療管腔堵塞,近20年來，治療性BAL及BL方法已成為一項(xiàng)創(chuàng)傷

5、小、安全有效的介入手段。,一、經(jīng)支氣管鏡治療肺不張,(一) 病因,COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開胸術(shù)后）所致的氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。,(二)操作方法,1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引 （壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾,(三)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),1.BAL或BL對因分泌物、血凝塊阻 塞大氣道所致肺不張的治療作用立

6、 竿見影。 2.治療前后常規(guī)治療十分重要。 3.對于機(jī)械通氣的危重患者，應(yīng)連接 三通裝置以保證通氣。,肺不張治療前后,,BL前,BL后,三通裝置,三通裝置,,三通裝置,,二、經(jīng)支氣管鏡治療重癥哮喘,Ramirez、Obenour、Helm等眾多學(xué)者應(yīng)用BAL法清除粘液痰栓，結(jié)果重癥哮喘癥狀明顯改善。 Millman等報(bào)道200例重癥哮喘常規(guī)治療不佳，采用BAL治療，病情緩解。

7、,（一）治療機(jī)制,肺不張 感染加重,哮喘持續(xù)發(fā)作,粘液腺分泌↑,,,,張口呼吸 大量出汗,失水↑,,,,,,痰液干涸 阻塞氣道,,藥物治療難以控制,,,(二)適應(yīng)證,1.哮喘重度發(fā)作，抗炎及解痙藥治療效果不佳。 2.預(yù)計(jì)有大量粘液痰栓阻塞者。 3.胸片示肺部感染嚴(yán)重，合并有多量痰液阻塞及肺不張者。,(三)操作方法,1.生命體征的監(jiān)護(hù)。 2.靜滴氨茶堿、甲強(qiáng)龍。 3.機(jī)械通氣（100％

8、氧濃度）。 4.吸盡氣道分泌物，37℃生理鹽水灌洗，每次25ml－50ml，總量200ml－300ml，左右兩肺可分次進(jìn)行。,(四)注意事項(xiàng),1.病人及家屬簽字。2.操作快速、準(zhǔn)確。3.記錄灌洗及回吸收量。4.嚴(yán)格無菌操作。5.加強(qiáng)常規(guī)治療。,支氣管鏡在下呼吸道感染診治中的作用,,1.感染是呼衰的誘因，是導(dǎo)致呼衰機(jī)械通氣患者治療失敗的重要原因之一。 2.機(jī)械通氣患者肺部感染的控制，除應(yīng)用有效抗生素等外，更

9、重要的是加強(qiáng)呼吸道分泌物的引流。,（一）治療機(jī)制,(二)纖支鏡吸痰的必要性,1.吸痰更到位①氣道分泌物多、粘稠，吸痰管難以吸出。 ②氣道分泌物多聚集在外周。③聲門下氣囊上滯留的分泌物。2.減少VAP發(fā)生3.留取合格的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷。,VAP可否干預(yù)？,* 最近一項(xiàng)臨床研究表明，對機(jī)械通氣患者采取干預(yù)措施后，VAP及細(xì)菌逆行感染的發(fā)生率明顯減少。主要干預(yù)措施：1. 聲門下吸引2.半臥位3.胃動(dòng)力藥使用,*何禮賢等,干預(yù)

10、組與對照組胃-肺菌株同源率比例,臨床研究結(jié)果,可控式痰液收集器,,（三）治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1.操作方法（同前），嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 2.支氣管鏡導(dǎo)入部選用大操作孔道。 3.盡量采用三通接頭。 4.治療前混氧濃度100％，潮氣量增加 30％。 5.操作應(yīng)快速、準(zhǔn)確，時(shí)間<2分鐘。,,支氣管鏡在咯血患者中的應(yīng)用,,1.目的 （1）明確出血部位及病因 （2）

11、吸出氣道內(nèi)積血 （3）行局部有效止血,2．操作方法,采用大操作孔支氣管鏡（Olympus BF1T40或BF－XT30），必要時(shí)采用硬質(zhì)氣管鏡。 (1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥物 4℃冷鹽水灌洗：20－50ml 1：2000腎上腺素溶液：1－2ml 1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml 2％纖維蛋白溶液：5－10ml 立止血：1Ku,

12、（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血 Fogarty氣囊導(dǎo)管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒 灼止血。,,,3．評價(jià),支氣管鏡下治療咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報(bào)告近期有效率為80－100％。有時(shí)雖然止血是暫時(shí)的，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭取了時(shí)間，因而降低了死亡率。,支氣管鏡在呼吸道燒傷中的應(yīng)用,呼吸道燒傷是決定燒傷早期死亡率和預(yù)后的重要因素。 呼

13、吸道燒傷的早期診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。,一、支氣管鏡導(dǎo)向經(jīng)鼻氣管插管,(一)病理基礎(chǔ),早期發(fā)生喉頭聲門水腫，氣管粘膜充血、水腫、壞死、脫落，導(dǎo)致上氣道阻塞, 危及生命。應(yīng)盡早建立人工氣道。病理改變3－4天解除，插管5－7天拔除。,(二)適應(yīng)癥,有呼吸道燒傷依據(jù) 聲音嘶啞、喘鳴加重、缺氧紫紺,(三)人工氣道的選擇,由于氣管切開易導(dǎo)致加重感染、氣管狹窄等，故目前均主張氣管插管。,二、支氣管鏡直視下氣道局部止血,燒傷后氣道粘膜壞死