支氣管鏡的臨床應(yīng)用

1、支氣管鏡的臨床應(yīng)用,南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸科 榮艷,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,支氣管鏡操作是將氣管鏡經(jīng)鼻、口腔咽喉部插入氣管、支氣管直接觀察其中病變，為呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療提供一項(xiàng)重要的手段。,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史,本世紀(jì)初出現(xiàn)金屬氣管鏡(硬管鏡）60年代日本學(xué)者池田發(fā)明纖維支氣管鏡，直徑0.5cm。

2、超細(xì)纖支鏡，直徑1.8mm。超聲、激光、冰凍、微電力裝置通過纖支鏡，擴(kuò)大診斷及治療方面的作用。,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,1.不明原因的慢性咳嗽支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,2.不明原因的咯血

3、或痰中帶血尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,3.不明原因的局限性哮鳴音支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,4.不明原因的聲音嘶啞可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,5.痰

4、中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,6.X線胸片和(或) CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,7.肺部手術(shù)前檢查對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8.胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查

5、?？擅鞔_診斷。9.疑有氣管、支氣管瘺的確診。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,10.肺或支氣管感染性疾病( 包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷， 如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗( BAL )獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。,支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,1．對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。[B]2．對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤(rùn)性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)

6、合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。[B]3．對(duì)于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80％。[B],診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),4．彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallung biopsy，TBLB)時(shí)，不必將x線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí)，應(yīng)考慮在x線透視下進(jìn)行。[B]5. 對(duì)彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4—6塊標(biāo)本。[B],診斷性操

7、作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),1.機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。2.取出氣管異物。3.清除氣管內(nèi)異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等。,支氣管鏡的臨床治療應(yīng)用,4.明確出血部位后可予試行局部止血。5.對(duì)肺癌患者做局部放療或化療。6.對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、氬氣、冷凍、高頻電刀等治療。,支氣管鏡的臨床治療應(yīng)用,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,

8、支氣管鏡的臨床應(yīng)用,1.活動(dòng)性大咯血若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)， 應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.嚴(yán)重的高血壓及心律失常3.新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。,支氣管鏡檢查禁忌癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,4.嚴(yán)重心、肺功能障礙5.不能糾正的出血傾向如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。6.嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7.疑有主動(dòng)脈瘤8

9、.多發(fā)性肺大泡9.全身情況極度衰竭,支氣管鏡檢查禁忌癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,支氣管鏡檢查現(xiàn)已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，其使用禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌，但以上情況行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行檢查！,支氣管鏡檢查禁忌癥,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的

10、處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。,檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。,檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備,《診斷性可彎

11、曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。,檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,《診斷性可彎曲支氣管

12、鏡應(yīng)用指南》,1.對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測(cè)定肺功能。若肺功能重度下降（FEV1<40%預(yù)計(jì)值和(或) Sa02<93%），應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?.COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。3.吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血CO2濃度，因此對(duì)于支氣管鏡檢查前動(dòng)脈血CO2濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。,特殊患者的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南

13、》,4.心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。5.脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。,特殊患者的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,6.有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(PT)。7.對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。8.極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí),應(yīng)使用肝素抗凝，并將其

14、INR 降至2.5以下。,特殊患者的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,1．行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B]2．行咽喉部麻醉時(shí)，2％一4％的利多卡因霧化吸入較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[c]3．經(jīng)支氣管鏡注入

15、利多卡因時(shí)，成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2 ml/kg，(按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過29 m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。[B],支氣管鏡檢查的麻醉,支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管鏡檢查的麻醉檢查術(shù)后的處理,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,1.部分患者( 特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑

16、后的患者) 在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。2.一般應(yīng)在2h后才可飲水、進(jìn)食，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。3.對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。,檢查術(shù)后的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,4.應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。5.部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別

17、處理， 但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。,檢查術(shù)后的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,6.對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。7.使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB的高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。,檢查術(shù)后的處理,《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》,小 結(jié),支氣管鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌癥檢查告知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者的處理支氣管