導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲支氣管鏡聯(lián)合虛擬導(dǎo)航支氣管鏡對周圍型肺癌的臨床診斷價值.pdf

1、背景：
　　周圍型肺癌（peripheral lung cancer,PLC）是指位于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌，以腺癌、鱗癌多見，其早期影像學(xué)征象多表現(xiàn)為肺外周孤立結(jié)節(jié)，近年來其發(fā)生率有明顯上升趨勢，且由于其早期癥狀不明顯、確診起來較中央型肺癌困難、不易與其他結(jié)節(jié)樣疾病鑒別等原因致使大多數(shù)周圍型肺癌患者診斷時已屬中晚期，喪失了手術(shù)機(jī)會。所以早期診斷和治療對改善PLC的預(yù)后十分關(guān)鍵。
　　肺外周病變的病理學(xué)檢查是其臨

2、床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上診斷周圍型肺癌的方法較多，常見有X線平片、胸部CT、PET-CT、肺部腫瘤標(biāo)志物、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等作為常規(guī)篩查手段可以提高PLC的檢出率，為PLC的診斷提供間接證據(jù)，纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿、電視胸腔鏡及開胸肺活檢等可以獲得組織病理學(xué)檢查，為PLC的診斷提供直接證據(jù)。纖維支氣管鏡作為一種微侵入的檢查方法，已成為診斷肺癌的主要臨床方法之一。肺外周病變超出支氣管鏡的可視范圍，是支氣管鏡檢查的盲區(qū)，常規(guī)

3、支氣管鏡檢陽性率僅為30％左右，支氣管鏡下痰檢及灌洗陽性率亦不高，因此如何對肺外周孤立結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢成為了一直困擾醫(yī)學(xué)工作者的一大難題。
　　導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲支氣管鏡（ endobronchial ultrasonography with guide-sheath, EBUS-GS）是一種支氣管鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)診斷技術(shù)，可獲得支氣管樹、周圍肺實(shí)質(zhì)及縱膈結(jié)構(gòu)的可視化圖像，彌補(bǔ)了普通支氣管鏡僅能看到管腔內(nèi)病變而無法觀察到管壁及臨近組織結(jié)構(gòu)變

4、化的不足。虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation, VBN）系統(tǒng)通過將患者胸部CT掃描的圖像經(jīng)過計算機(jī)軟件處理，得到虛擬的肺部三維可視化模型，與電子支氣管鏡視頻同步將氣管鏡引導(dǎo)至肺周圍病變部位。目前傾向于將二者結(jié)合使用，或可提高周圍型肺癌的診斷率及診斷效率。
　　目的：
　　探討經(jīng)導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲支氣管鏡(EBUS-GS）結(jié)合虛擬導(dǎo)航支氣管鏡(VBN)對周圍型肺癌的診斷價值和安全性

5、。
　　方法：
　　收集2015年12月至2016年12月期間我科經(jīng)胸部X線片或者胸部CT被疑診為周圍型肺癌并接受支氣管鏡進(jìn)一步診斷的患者158例，男性74例，女性60例，年齡在24-75歲之間，中位年齡60歲。根據(jù)有無VBN輔助引導(dǎo)EBUS-GS將研究對象隨機(jī)分為NVBNA組（EBUS-GS組）及VBNA組（VBN輔助EBUS-GS組）， NVBNA組83人，VBNA組75人，均于我科支氣管鏡室行支氣管鏡檢查，由經(jīng)過嚴(yán)格培

6、訓(xùn)、能夠規(guī)范應(yīng)用內(nèi)鏡的醫(yī)生操作。倫理審查委員會批準(zhǔn)了這項(xiàng)研究，同意入組的患者均需簽署知情同意書。所有患者均需先行常規(guī)支氣管鏡檢查，常規(guī)支氣管鏡下未見異常的再根據(jù)分組情況進(jìn)一步檢查，若常規(guī)鏡下看見病變則剔除出組， NVBNA組剔除了6人，實(shí)際入組77人，VBNA組剔除4人，實(shí)際入組71人。NVBNA組患者由操作醫(yī)生根據(jù)患者胸部CT影像上結(jié)節(jié)的位置輔助引導(dǎo)EBUS-GS到達(dá)目標(biāo)病灶，VBNA組則由VBN輔助引導(dǎo)EBUS-GS通往目標(biāo)病灶。E

7、BUS-GS到達(dá)目標(biāo)病灶附近后，探及典型異常低回聲的取盲檢，對病灶位置沒把握或未探及病灶的由操作者決定是否取盲檢。根據(jù)最終所得病理結(jié)果比較兩組干預(yù)手段分別對周圍型肺癌的診斷率、可視率、并發(fā)癥及操作時間等。
　　結(jié)果：
　?、賄BNA組可視率為87.5%（56/64）， NVBNA組對病灶的可視率為81.4%（57/70），P=0.334；對8～20mm（含20mm）直徑肺結(jié)節(jié)的可視率VBNA組為72.7%（16/22），NV

8、BNA組為65.5%（19/29），P=0.583；21～30mm（含30mm）肺結(jié)節(jié)中，VBNA組可視率為95.2%（40/42），NVBNA組的可視率為92.7%（38/41）， P=0.625。肺結(jié)節(jié)可視率的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而不同大小肺結(jié)節(jié)可視率的組內(nèi)比較是有統(tǒng)計學(xué)差異的，即VBNA組和NVBNA組21～30mm肺結(jié)節(jié)的可視率均顯著高于8～20mm肺結(jié)節(jié)的可視率（P＜0.05），總的21～30mm肺結(jié)節(jié)的可視率（94.0%）

9、亦高于8～20mm肺結(jié)節(jié)的可視率（68.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。②VBNA組的診斷率為78.1%，NVBNA組的診斷率為75.7%，診斷率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.838）；對8～20mm大小肺結(jié)節(jié)的診斷率VBNA組為72.7%，NVBNA組為62.1，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.424）；對21～30mm大小肺結(jié)節(jié)的診斷率VBNA組為83.3%，NVBNA組為82.9%，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.961）。③EBUS-GS肺活檢

10、的總體診斷率為76.9%（103/134），探頭位置位于病變內(nèi)部的診斷率（93.2%）和探頭臨近病變的診斷率（79.5%）明顯高于探頭在病變之外的診斷率（14.3%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），直徑21～30mm結(jié)節(jié)的診斷率（83.1%）高于8～20mm結(jié)節(jié)的診斷率（66.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）；④本實(shí)驗(yàn)中VBNA組的支氣管鏡操作總時間為25.23±4.78min，NVBNA組為26.68±6.01min

11、，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.524），確認(rèn)病灶位置的時間VBNA組為5.79±1.33min，NVBNA組為9.79±1.50min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。⑤取得病理結(jié)果的134人中，無氣胸、胸痛、咳嗽、嚴(yán)重氣喘等不良反應(yīng)，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。VBNA組僅有3例活檢部位出血，NVBNA組有7例活檢部位出血，兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　VBN沒有提高EBUS-GS的診斷率和可視率。但在VB

12、N的輔助下能夠顯著縮短EBUS-GS確認(rèn)病灶位置的時間，且VBN并未增加EBUS-GS的并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全性較高的診斷方法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)超聲探頭與病變的相對位置關(guān)系和病變大小與EBUS-GS肺活檢的診斷率密切相關(guān)。EBUS-GS是臨床上診斷周圍型肺癌的重要手段，和VBN結(jié)合可以提高其操作效率，并且二者結(jié)合是一種安全性高的檢查方法，并發(fā)癥少，對患者損傷小，更容易耐受，但VBN費(fèi)用較昂貴，可以有選擇性的在EBUS-GS探不到病灶時進(jìn)