機(jī)械通氣治療中的問題與對(duì)策

1、機(jī)械通氣治療中的問題與對(duì)策,北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟,機(jī)械通氣的分類,有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開無(wú)創(chuàng)通氣 無(wú)須建立人工氣道 借助面罩、鼻罩,PUMCH zhuhuadong,無(wú)創(chuàng)正壓通氣前需明白的幾個(gè)問題,,NPPV的原理、優(yōu)缺點(diǎn) NPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥 選擇何種通氣方式、何種呼吸機(jī)進(jìn)行治療 在何處、由何人進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣 NPPV達(dá)到何種治療目標(biāo),PUMCH

2、 zhuhuadong,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類型,負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控 制、壓力支持通氣等高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣,PUMCH zhuhuadong,NPPV的優(yōu)點(diǎn),降低氣管插管率 減少并發(fā)癥 減輕患者痛苦 縮短住院時(shí)間 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,PUMCH

3、 zhuhuadong,NPPV的缺點(diǎn),需要患者配合 需要自主呼吸 影響痰液引流 有時(shí)難以保證足夠的氧合 增加醫(yī)務(wù)人員的工作量,PUMCH zhuhuadong,常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù),PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive air

4、way pressure,PUMCH zhuhuadong,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,COPD急性加重期 OSAS 某些神經(jīng)肌肉疾病 急性肺損傷（ALI） ARDS 急性肺水腫 有創(chuàng)通氣撤離后 放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者 肺炎？,PUMCH zhuhuadong,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,呼吸停止 面部創(chuàng)傷 循環(huán)不穩(wěn)定、休克 嚴(yán)重的心律失常 意識(shí)障礙：昏迷、躁動(dòng)、不能配合 誤吸高?；颊?/p>

5、 呼吸道分泌物多且咳嗽無(wú)力 嚴(yán)重低氧血癥：100% Fio2，Pao2＜60mmHg,PUMCH zhuhuadong,NPPV實(shí)施程序,選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機(jī)，調(diào)試正常做好NPPV失敗的準(zhǔn)備盡量向患者解釋清楚，爭(zhēng)取配合床頭抬高30-45°選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低 高監(jiān)測(cè)生命體征：HR RR BP SPO2上機(jī)30分鐘后查血?dú)?，定期?fù)查

6、,,PUMCH zhuhuadong,選擇合適的通氣模式,PSV：I、Ⅱ型呼衰CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰,PUMCH zhuhuadong,應(yīng)付NPPV失敗的措施,床旁備有簡(jiǎn)易呼吸器 備好氣管插管的器械 建立通暢的液路 備好搶救藥品,PUMCH zhuhuadong,壓力設(shè)定,起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2O EPAP設(shè)為0-4cmH2O 逐漸增加IP

7、AP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿過(guò)高 保證SaO2＞90/% 盡量使FIO2＜60%,PUMCH zhuhuadong,出現(xiàn)高碳酸血癥怎么辦？,設(shè)定IP較低 增加IP面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉,PUMCH zhuhuadong,出現(xiàn)低氧血癥怎么辦？,FiO2過(guò)低 增加FiO2面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉設(shè)定EP較低 增加E

8、P痰堵 加強(qiáng)痰液引流,PUMCH zhuhuadong,NPPV的并發(fā)癥及防治對(duì)策,胃脹、嘔吐、誤吸應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)下胃管胃腸減壓,PUMCH zhuhuadong,頭帶固定勿過(guò)緊可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布定期松開頭帶，局部皮膚按摩皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染,面部皮膚損傷多見于鼻梁，鼻翼兩側(cè)皮膚,PUMCH zhuhuadong,盡量應(yīng)用鼻罩頭帶

9、固定要松緊合適 耐心細(xì)致做好解釋工作根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平,人機(jī)對(duì)抗，患者不耐受,PUMCH zhuhuadong,NPPV成功的預(yù)測(cè)因素,年青患者APACHEⅡ評(píng)分較低患者能夠合作患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg中度酸血癥：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善,PUMCH zhuhuadong,如何撤離無(wú)創(chuàng)通氣,下調(diào)

10、吸氧濃度逐漸下調(diào)壓力水平面罩 鼻罩逐漸減少上機(jī)時(shí)間,,PUMCH zhuhuadong,何時(shí)改用有創(chuàng)通氣,呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機(jī)有明顯的對(duì)抗,應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥,有創(chuàng)通氣治療的相對(duì)禁忌癥,肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣

11、管食管瘺大咯血嚴(yán)重的低血容量休克,有創(chuàng)通氣治療前需要做何準(zhǔn)備,心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣、呼吸機(jī)建立氣道,高級(jí)氣道,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管喉罩氣管插管,確認(rèn)氣管插管位置,觀察胸廓、胃部 聽診雙肺、胃部 ETCO2 食道檢測(cè)器,氣管插管氣囊如何充氣,維持氣囊內(nèi)壓在18～22mmHg水平。采用分次少量充氣方法或最小漏氣技術(shù)。通過(guò)胸片觀察

12、：如果氣囊和氣管內(nèi)徑之比大于1.5：1，則表明氣囊充氣過(guò)度。,如何判斷氣管插管進(jìn)入一側(cè)支氣管,留在口腔外的導(dǎo)管過(guò)短聽診兩肺呼吸音不一樣出現(xiàn)低氧血癥氣道壓力增高拍胸片證實(shí),常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣,機(jī)械通氣常用通氣模式選擇,VC 或 PC SIMV+PSV PSV,,,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度

13、觸發(fā)靈敏度（Trigger)呼氣末正壓（PEEP)報(bào)警界限,不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定,VCV FiO2,　VT,　RR,　I/E PCV　 FiO2,　IP ，RR, I/E 　　　　PSV FiO2 、Trigger、PSA/C 　 FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E,潮氣量（Tidal volume, VT

14、）,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～12ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expirato

15、ry ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30- 60L/min,流速過(guò)快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),流速過(guò)慢,吸氣壓

16、力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2O左右。,壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6 cmH2O時(shí)，可以考慮停

17、用壓力支持。,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)> 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時(shí),觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，

18、需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,PUMCH zhuhuadong,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cmH2O處，為最佳P

19、EEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,PUMCH zhuhuadong,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過(guò)度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。,PUMCH zhuhuadong,,VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置

20、最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 在B點(diǎn)處壓力再加上1-2cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù),B,測(cè)定LIP、 UIP——選擇PEEP,如何設(shè)置報(bào)警界限,每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右

21、。 氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5～10cm左右。,機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè),吸氣峰壓 平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓,吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。,平臺(tái)壓（Plateau Pr

22、essures，Pplat）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓。Pplat與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使其小于30 cmH2O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（mean airway pressure）,連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。

23、吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。,何時(shí)考慮撤離呼吸機(jī),自主呼吸頻率< 25～35次/min。最大吸氣壓力超過(guò)-20cmH2O。自主潮氣量?5ml/kg。PaCO2達(dá)正常水平，pH值正常FiO2=100%時(shí)，PaO2?300mmHgFiO2<40%時(shí)，PaO2?60mmHg

24、PEEP< 5cmH2Of/VT <100,撤 機(jī) 方 法,T形管技術(shù)CPAPPSVSBT,出現(xiàn)報(bào)警怎么辦,很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣 簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣

25、 確定報(bào)警原因,,,,,,,氣源報(bào)警 氣道壓力報(bào)警 病人窒息報(bào)警 每分鐘通氣量報(bào)警 濕化器,呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理,原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力 空氧混合器,,,,,氣源報(bào)警怎么辦,連接好接口更換呼吸機(jī),原因

26、 處理方法 氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂,,,,,低壓報(bào)警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管,氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過(guò)高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 管道打折,充分濕化，及時(shí)正確吸

27、痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法,高壓報(bào)警怎么辦,,,原因 處理方法,,在輔助方式機(jī)械通氣時(shí) 病人無(wú)力觸發(fā)、潮氣量過(guò)低、呼吸頻率過(guò)慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,,,原因 處理方法,,病人窒息報(bào)警怎么辦,每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警

28、 低限報(bào)警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣,,,,,原因 處理方法 水耗干

29、 加水 體溫過(guò)高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器,,,,,濕化器報(bào)警怎么辦,機(jī)械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管 或氣管切開后引起并發(fā)癥及長(zhǎng)期機(jī) 械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥。,機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治。,１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置

30、較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 ２．通氣過(guò)度：常因通氣量過(guò)大，呼吸頻率過(guò)高。通氣過(guò)度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,（一）通氣過(guò)度與通氣不足,實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓>7cmH2O或 PEEP>5cmH2O 即影響心搏出量。機(jī)械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)

31、液 ，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。,（二）心輸出量下降，低血壓,吸氣峰壓過(guò)高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<40-50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流同時(shí)降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。,（三）肺氣壓傷,人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要

32、來(lái)源。因此對(duì)人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸機(jī)的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴(yán)格消毒，一切操作按滅菌要求，定期做氣道分泌物病源菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測(cè)，是防治獲得性感染的重要措施。,（四）院內(nèi)獲得性感染,氣道痙攣 痰液粘稠 人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 靜脈血?dú)夥治?喉痙攣,呼吸機(jī)使用中的常見問題,出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦,調(diào)整氣管插管位置靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,痰液粘稠怎么

33、辦,保證每日液體入量保證氣道濕化氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗怎么辦,調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置檢查氣管插管的位置應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜,PUMCH zhuhuadong,如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ 1 ）,氣管插管注意無(wú)菌操作呼吸機(jī)的管道要定期消毒吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作濕化時(shí)選用無(wú)菌蒸餾水注意口腔護(hù)理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門下分泌物,PUMCH z

34、huhuadong,洗手，不同病人之間處理時(shí)換手套 床頭≥30° 重新評(píng)估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過(guò)度擴(kuò)張,如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ 2 ）,靜脈血的血?dú)夥治鲇袃r(jià)值嗎,pH值比動(dòng)脈血低0.03~0.05CO2分壓比動(dòng)脈血高5~6mmHgO2分壓約為30~40mmHg血氧飽和度約為60%~80%實(shí)際碳酸鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽與動(dòng)脈血相當(dāng),拔管后出現(xiàn)喉痙攣怎么辦,應(yīng)用球囊面罩加