機械通氣治療中的問題與對策

1、機械通氣治療中的問題與對策,北京協和醫(yī)院急診科朱華棟,機械通氣的分類,有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開無創(chuàng)通氣 無須建立人工氣道 借助面罩、鼻罩,PUMCH zhuhuadong,無創(chuàng)正壓通氣前需明白的幾個問題,,NPPV的原理、優(yōu)缺點 NPPV的適應癥、禁忌癥 選擇何種通氣方式、何種呼吸機進行治療 在何處、由何人進行無創(chuàng)正壓通氣 NPPV達到何種治療目標,PUMCH

2、 zhuhuadong,無創(chuàng)機械通氣的類型,負壓通氣 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）正壓通氣 經鼻(面)罩容量控制、壓力控 制、壓力支持通氣等高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動通氣,PUMCH zhuhuadong,NPPV的優(yōu)點,降低氣管插管率 減少并發(fā)癥 減輕患者痛苦 縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用,PUMCH

3、 zhuhuadong,NPPV的缺點,需要患者配合 需要自主呼吸 影響痰液引流 有時難以保證足夠的氧合 增加醫(yī)務人員的工作量,PUMCH zhuhuadong,常用的無創(chuàng)正壓通氣技術,PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive air

4、way pressure,PUMCH zhuhuadong,無創(chuàng)正壓通氣的適應癥,COPD急性加重期 OSAS 某些神經肌肉疾病 急性肺損傷（ALI） ARDS 急性肺水腫 有創(chuàng)通氣撤離后 放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者 肺炎？,PUMCH zhuhuadong,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,呼吸停止 面部創(chuàng)傷 循環(huán)不穩(wěn)定、休克 嚴重的心律失常 意識障礙：昏迷、躁動、不能配合 誤吸高危患者

5、 呼吸道分泌物多且咳嗽無力 嚴重低氧血癥：100% Fio2，Pao2＜60mmHg,PUMCH zhuhuadong,NPPV實施程序,選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機，調試正常做好NPPV失敗的準備盡量向患者解釋清楚，爭取配合床頭抬高30-45°選擇大小合適的鼻罩或面罩設定合適的壓力水平：低 高監(jiān)測生命體征：HR RR BP SPO2上機30分鐘后查血氣，定期復查

6、,,PUMCH zhuhuadong,選擇合適的通氣模式,PSV：I、Ⅱ型呼衰CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰,PUMCH zhuhuadong,應付NPPV失敗的措施,床旁備有簡易呼吸器 備好氣管插管的器械 建立通暢的液路 備好搶救藥品,PUMCH zhuhuadong,壓力設定,起始的IPAP設為6-10cmH2O EPAP設為0-4cmH2O 逐漸增加IP

7、AP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿過高 保證SaO2＞90/% 盡量使FIO2＜60%,PUMCH zhuhuadong,出現高碳酸血癥怎么辦？,設定IP較低 增加IP面罩、管道漏氣 盡可能保持系統密閉,PUMCH zhuhuadong,出現低氧血癥怎么辦？,FiO2過低 增加FiO2面罩、管道漏氣 盡可能保持系統密閉設定EP較低 增加E

8、P痰堵 加強痰液引流,PUMCH zhuhuadong,NPPV的并發(fā)癥及防治對策,胃脹、嘔吐、誤吸應用胃腸動力藥促進胃腸蠕動下胃管胃腸減壓,PUMCH zhuhuadong,頭帶固定勿過緊可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布定期松開頭帶，局部皮膚按摩皮膚損害部位應用抗生素藥膏，避免感染,面部皮膚損傷多見于鼻梁，鼻翼兩側皮膚,PUMCH zhuhuadong,盡量應用鼻罩頭帶

9、固定要松緊合適 耐心細致做好解釋工作根據病情變化，調整合適的壓力水平,人機對抗，患者不耐受,PUMCH zhuhuadong,NPPV成功的預測因素,年青患者APACHEⅡ評分較低患者能夠合作患者和呼吸機協調同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg中度酸血癥：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸頻率在2h內改善,PUMCH zhuhuadong,如何撤離無創(chuàng)通氣,下調

10、吸氧濃度逐漸下調壓力水平面罩 鼻罩逐漸減少上機時間,,PUMCH zhuhuadong,何時改用有創(chuàng)通氣,呼吸道分泌物增多且不易排出出現肺部感染或原有感染加重出現意識障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機有明顯的對抗,應用有創(chuàng)通氣的適應癥,窒息 嚴重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴重低氧血癥： FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg 嚴重高碳酸血癥,有創(chuàng)通氣治療的相對禁忌癥,肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣

11、管食管瘺大咯血嚴重的低血容量休克,有創(chuàng)通氣治療前需要做何準備,心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、氧氣、呼吸機建立氣道,高級氣道,食道-氣管聯合導管喉罩氣管插管,確認氣管插管位置,觀察胸廓、胃部 聽診雙肺、胃部 ETCO2 食道檢測器,氣管插管氣囊如何充氣,維持氣囊內壓在18～22mmHg水平。采用分次少量充氣方法或最小漏氣技術。通過胸片觀察

12、：如果氣囊和氣管內徑之比大于1.5：1，則表明氣囊充氣過度。,如何判斷氣管插管進入一側支氣管,留在口腔外的導管過短聽診兩肺呼吸音不一樣出現低氧血癥氣道壓力增高拍胸片證實,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣,機械通氣常用通氣模式選擇,VC 或 PC SIMV+PSV PSV,,,呼吸機的參數設定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度

13、觸發(fā)靈敏度（Trigger)呼氣末正壓（PEEP)報警界限,不同通氣模式的參數設定,VCV FiO2,　VT,　RR,　I/E PCV　 FiO2,　IP ，RR, I/E 　　　　PSV FiO2 、Trigger、PSA/C 　 FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,　RR,　I/E,潮氣量（Tidal volume, VT

14、）,VT的設定因人而異，目前，VT多設為5～12ml/kg體重VT過低，會出現肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般設為12～20次/min。呼吸頻率過快，可能會出現呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expirato

15、ry ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應用反比通氣1～2：1。,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸時，一般設定在30- 60L/min,流速過快,峰壓上升,肺內氣體分布不均,吸氣時間延長,流速過慢,吸氣壓

16、力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮 氣量的大小。 根據患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在20cmH 2O左右。,壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設置在10～20cmH2O。根據患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5～6 cmH2O時，可以考慮停

17、用壓力支持。,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應> 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，

18、需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,PUMCH zhuhuadong,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，在下轉折點之上1-2cmH2O處，為最佳P

19、EEP。應用外源性PEEP對抗內源性PEEP，如能直接測定內源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,PUMCH zhuhuadong,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應性，達到最大的靜態(tài)順應性時的PEEP值即為最佳PEEP。,PUMCH zhuhuadong,,VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設置

20、最佳PEEP和通氣參數. B點(即笫一拐點，LIP) 似呈平坦狀, 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 在B點處壓力再加上1-2cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數應選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數,B,測定LIP、 UIP——選擇PEEP,如何設置報警界限,每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右

21、。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 5～10cm左右。,機械通氣期間的壓力監(jiān)測,吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓,吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統的彈性、吸氣流速有關。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內，以減少氣壓傷。,平臺壓（Plateau Pr

22、essures，Pplat）,在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。Pplat與呼吸系統的順應性有關，順應性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應盡量使其小于30 cmH2O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（mean airway pressure）,連續(xù)數個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與I：E有關。

23、吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于25cmH2O。,何時考慮撤離呼吸機,自主呼吸頻率< 25～35次/min。最大吸氣壓力超過-20cmH2O。自主潮氣量?5ml/kg。PaCO2達正常水平，pH值正常FiO2=100%時，PaO2?300mmHgFiO2<40%時，PaO2?60mmHg

24、PEEP< 5cmH2Of/VT <100,撤 機 方 法,T形管技術CPAPPSVSBT,出現報警怎么辦,很快找出原因 短時內未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣

25、 確定報警原因,,,,,,,氣源報警 氣道壓力報警 病人窒息報警 每分鐘通氣量報警 濕化器,呼吸機常見報警的原因及處理,原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機 中心供氣壓力 空氧混合器,,,,,氣源報警怎么辦,連接好接口更換呼吸機,原因

26、 處理方法 氣管插管與呼吸機脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂,,,,,低壓報警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管,氣道問題 氣道內分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題 氣路進水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 管道打折,充分濕化，及時正確吸

27、痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應用祛痰劑，配合物理療法,高壓報警怎么辦,,,原因 處理方法,,在輔助方式機械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開,根據病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,,,原因 處理方法,,病人窒息報警怎么辦,每分通氣量報警怎么辦 高限報警

28、 低限報警 下調TV 上調TV 下調呼吸頻率 上調呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣,,,,,原因 處理方法 水耗干

29、 加水 體溫過高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器,,,,,濕化器報警怎么辦,機械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管 或氣管切開后引起并發(fā)癥及長期機 械通氣導致的并發(fā)癥。,機械通氣并發(fā)癥及其防治。,１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設置

30、較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。 ２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,（一）通氣過度與通氣不足,實驗證明氣道平均壓>7cmH2O或 PEEP>5cmH2O 即影響心搏出量。機械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應降低 通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補

31、液 ，補充血容量或適當使用血管活性物 質以提高血壓，維護器官的灌注。,（二）心輸出量下降，低血壓,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<40-50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。出現氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設置，以能達到通氣需要的最低水平為度。,（三）肺氣壓傷,人工氣道的建立或氣管切口是院內獲得性感染重要

32、來源。因此對人工機械通氣病人的吸痰管，呼吸機的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴格消毒，一切操作按滅菌要求，定期做氣道分泌物病源菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測，是防治獲得性感染的重要措施。,（四）院內獲得性感染,氣道痙攣 痰液粘稠 人機對抗 呼吸機相關性肺炎 靜脈血氣分析 喉痙攣,呼吸機使用中的常見問題,出現氣道痙攣怎么辦,調整氣管插管位置靜脈應用氨茶堿應用激素霧化吸入β受體激動劑、抗膽堿能藥物應用鎮(zhèn)靜藥物,痰液粘稠怎么

33、辦,保證每日液體入量保證氣道濕化氣管內注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,出現人機對抗怎么辦,調整呼吸機的設置檢查氣管插管的位置應用同步性能好的呼吸機吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜,PUMCH zhuhuadong,如何預防呼吸機相關性肺炎（ 1 ）,氣管插管注意無菌操作呼吸機的管道要定期消毒吸痰時注意無菌操作濕化時選用無菌蒸餾水注意口腔護理控制胃內容物反流清除聲門下分泌物,PUMCH z

34、huhuadong,洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭≥30° 重新評估預防應激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過度擴張,如何預防呼吸機相關性肺炎（ 2 ）,靜脈血的血氣分析有價值嗎,pH值比動脈血低0.03~0.05CO2分壓比動脈血高5~6mmHgO2分壓約為30~40mmHg血氧飽和度約為60%~80%實際碳酸鹽、標準碳酸鹽與動脈血相當,拔管后出現喉痙攣怎么辦,應用球囊面罩加