機(jī)械通氣中的血?dú)夥治雠c酸堿平衡

1、機(jī)械通氣中血?dú)夥治雠c酸堿平衡,,血?dú)夥治鍪轻t(yī)生的眼睛,,,酸堿平衡的分析程序,Step 1: 酸血癥抑或堿血癥 7.35 to 7.45 = 正常 7.45 = 堿血癥,pH的生理影響,死亡抽搐心律失常激惹正常昏睡昏迷死亡,酸堿平衡紊亂分析,Step 2: 分析 PaCO2 正常 = 35 to 45 mm Hg 高碳酸血癥 = >45 mm Hg 低碳酸血癥 = <35 mm Hg,PaCO2 –

2、 pH關(guān)系預(yù)測(cè) (Beachey & Malley),PaCO2 變化pH 變化降低 增高10 mmHg (eg. 40→30)0.10 eg.7.40→7.50)增高降低10 mmHg (eg. 40→50).06 (7.40→7.34),酸堿平衡紊亂的分析,Step 3: 分析 [HCO3-] 正常 = 22 to 26 mEq/L 酸血癥 = 26 m

3、Eq/L,HCO3 - pH 關(guān)系,HCO3- 變化pH 變化降低降低9 mEq/L (eg. 24→15)0.20 (eg. 7.40→7.20)增高增高16 mEq/L (eg. 24→40)0.20 (eg7.40→7.60),酸堿平衡紊亂的分析,Step 4: 評(píng)估代償 pH 7.35 - 7.45 = 完全代償 已代償= 慢性 未代償 = 急性 代償并不糾正固有的酸堿紊亂

4、restores (or nearly restores) pH to normal range,常見兩重酸堿平衡紊亂,代酸合并呼酸心跳呼吸驟停嚴(yán)重肺水腫代酸合并呼堿水楊酸鹽中毒膿毒血癥,常見兩重酸堿紊亂,代堿合并呼酸COPD 伴利尿劑或嘔吐代堿合并呼堿嚴(yán)重肝病伴嘔吐,氧在血液中的形式,物理溶解氧 化學(xué)結(jié)合氧,物理溶解氧,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：血液中物理溶解氧所產(chǎn)生的壓力 （mmHg或kpa)

5、 （1 kPa=7.5 mmHg）,正常值…,www.cbrc.ca,動(dòng)脈血,混合靜脈血,<72小時(shí)的足月新生兒,PaO2臨床意義,PaO2↑：高壓氧機(jī)械通氣PaO2↓：通氣功能或換氣功能障礙；心功能障礙，右→左分流,PaO2臨床意義,輕度低氧血癥：60 mmHg ～80 mmHg或年齡預(yù)計(jì)值可不氧療 中度低氧血癥：40 mmHg～60 mmHg

6、應(yīng)予氧療 重度低氧血癥：20 mmHg～40 mmHg加強(qiáng)氧療,PaO2臨床意義,＜60 mmHg 呼吸衰竭；＜40 mmHg 乳酸產(chǎn)量↑ PvO2：正常：35~45 mmHg 平均40 mmHg,化學(xué)結(jié)合氧,Hb+O2 HbO2 1g Hb結(jié)合氧1.34mlSaO2:動(dòng)脈血氧飽和度: HbO2占全部Hb的百分比 HbO2SaO2=

7、 ×100% HbO2+Hb 正常值:95~98%。,,,,,,,血液中物理溶解氧比例很小，但很重要： 氧 物理溶解氧 化學(xué)結(jié)合氧。,,,,,,,,,,氧合比-PaO2 / FiO2,正常： ≥400 mmHg ARDS ：＜200 mmHgAL

8、I：<300 mmHg,PaO2/FiO2計(jì)算. 100 mmHg ÷ 0.21 = 500 OR100 mmHg ÷ 21 % = 5 正常值 = 4 – 5 (400-500)比值越小，損害越重： 400-500, 正常，200-390 = 中度, < 200 重度沒有把 PaCO2 變化考慮進(jìn)去,用血?dú)馀袛嗖∏槭欠窈棉D(zhuǎn)？,第一天：吸氧

9、濃度30%，氧分壓80 mmHg第二天：吸氧濃度50%，氧分壓100 mmHg試問第二天病情是好轉(zhuǎn)了，還是加重了？,氧合指數(shù)（Oxygenation Index),OI=MAP ×FiO2 × 100/PaO2OI>40，死亡率極高，需用ECMO；20-25，病死率在50%左右。動(dòng)態(tài)評(píng)估,物理溶解CO2,PaCO2：物理溶解于動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力（mmHg）正常值：35~45 mmHg

10、 平均值:40 mmHg。,PaCO2臨床意義,（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2↓: 通氣過度PaCO2↑: 通氣不足（2）酸堿失衡的判斷：,PaCO2臨床意義,（3) Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50 mmHg (4) 肺性腦?。?＞65?70 mmHg（5）呼吸機(jī)指征： ＞70 mmHg。,酸堿基本理論,酸堿概念 : 凡在水中放出H+者為酸，

11、 接受H+者為堿 H2CO3酸 H+ + HCO3-堿 pH = -logH+ 表示酸堿度。 水： 7 血：7.35?7.45.,,,,,,Henderson-Hassclbach 方程式（H-H方程式）,H2O+CO2 H2CO3 H+ + HCO3- ［HCO3-］pH = PK + log

12、 α.PaCO2 PK=6.1 α =0.03mmol/mg·L,,,,,,,,,,,,,(1)pH、PCO2、 HCO3-三個(gè)變量一定符合H－H公式，若三值代入公式等式不成立，必表明報(bào)告有錯(cuò)誤，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2決定的 正常：HCO3- /αPaCO2 = 24/0.03×40=20/1,只要HCO3-/αPaCO2在20/1,血液中的PH就不

13、變, (3)人體內(nèi)HCO3-或PaCO2任何一個(gè)發(fā)生變化都會(huì)引起另一個(gè)變量繼發(fā)(代償)改變,使HCO3- /αPaCO2趨向正常. (4)代償規(guī)律,原發(fā)失衡必大于代償?shù)淖兓?，故代償只能使pH趨向正常，但決不會(huì)使pH恢復(fù)到原有水平，故原發(fā)失衡決定了pH是偏酸或偏堿。（5）超出最大代償范圍，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的存在,酸堿平衡的調(diào)節(jié)：,1、緩沖系統(tǒng)：最敏感 ，即刻起反應(yīng)2、肺：10分鐘?半小時(shí)3、離子交換：2 ? 4小時(shí)

14、4、腎臟：最遲，但維持時(shí)間久,酸堿失衡：,單純性酸堿失衡： 呼酸、呼堿、代酸、代堿， 代償、失代償混合性酸堿失衡，二重、三重，僅呼酸與呼堿不能并存,（1）pH：,受呼吸、代謝共同影響正常值：7.35?7.45＜7.35： 酸血癥＞7.45: 堿血癥 正常范圍：1、正常人2、代償性?、3、混合性?,（2）PaCO2,受呼吸，代謝雙重影響 HCO3-/αPaCO2,PaCO2↑：呼酸或代堿代償PaCO2↓：呼堿或代

15、酸代償,（3）HCO3-：,實(shí)際碳酸氫鹽（acute bicarbonate ,AB）意義：血液標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)到的HCO3-。正常值：22?27mmol/L，平均值24mmol/L受呼吸、代謝雙重影響 ↑：代堿 或呼酸代償 ↓：代酸 或呼堿代償,（4）AG：（anion gap）,電中和規(guī)律，體內(nèi)任何部位體液內(nèi)，陰陽離子必須相等。血漿均=154mmEq AG=UA-UC=Na+- Cl-- HCO3-

16、 正常8?16mmol/L AG↑:乳酸↑、酮酸↑、有機(jī)酸↑。,,高AG代酸：△HCO3- ↓=△AG↓ 酮癥，尿毒癥，乳酸血癥 高Cl-代酸: △HCO3- ↓=△Cl- ↑ 腹瀉，過量補(bǔ)氯，HCO3- ↓,代償預(yù)計(jì)公式,慢性呼酸：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.5預(yù)計(jì)HCO3- =24+0.35×△PaCO2±5.58如實(shí)測(cè)的HCO3＞預(yù)計(jì)值，合并代堿

17、 ＜預(yù)計(jì)值，合并代酸，例：pH=7.39, PaCO2:70mmHg HCO3- =41mmHg 預(yù)計(jì)值 HCO3- =24+10.5±5.58=34.5 實(shí)測(cè)HCO3 - 41＞34.5，示代堿，結(jié)論呼酸并代堿。,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限

18、 代酸 HCO3↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5×HCO3+8±2 10mmHg 代堿 HCO3↑ PaCO2↑ PaCO2=0.9×HCO3+15±5 55mmHg 呼酸 PaCO2↑ HCO3↑ 急性：

19、 HCO3-=24+0.1×△PaCO2 30mmol/L 慢性： HCO3- =24+0.35×△PaCO2±3.5 45

20、mmol/L 呼堿 PaCO2↓ HCO3↓ 急性： HCO3- =24－0.2×△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性：

21、 HCO3- =24－0.5×△PaCO2±1.72 12~15 mmol/L,,,,酸堿分析步驟,1、根據(jù)病史，pH、PaCO2、HCO3- 確立 原發(fā)失衡2、根據(jù)原發(fā)失衡選公式3、將公式計(jì)算的預(yù)計(jì)值與實(shí)測(cè)值作比 較。,其它指標(biāo)：,SB：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽緩沖堿：BBBE：堿剩余 細(xì)胞外液堿剩余：BEECF、BE5 全血堿剩余BE15、BEb