血?dú)夥治雠c酸堿平衡

1、血?dú)夥治雠c酸堿失衡,1.PaCO2的正常范圍是35-45mmHg，若其降至28mmHg，表示：a.高通氣b.對(duì)一定的CO2產(chǎn)生量，肺泡通氣過(guò)度c.呼吸增快d.急性呼吸性堿中毒e.達(dá)到一種新的穩(wěn)定的氣體交換狀態(tài),2.對(duì)PaCO2的描述正確的是：a.與CO2的產(chǎn)生量成正比，與肺泡通氣量成反比b.如果PaCO2 增高，吸入氧分壓或吸入氧濃度不變，PaO2將下降 c.即使PaCO2 ＞120mmHg，只要給予氧療維持正常的血氧

2、飽和度也是可能的d.對(duì)于肺部疾病的患者，床旁評(píng)價(jià)PaCO2 高或低的指標(biāo)是神志改變或呼吸增快e.登上珠穆朗瑪峰（大氣壓253mmHg）的幸存者，在未供氧情況下，PaCO2 可能＜20mmHg3.PaO2在那些情況下會(huì)降低：a.貧血b.低V-Q單位增加的通氣-灌注失衡c.呼吸房間空氣時(shí)PaCO2 增加d.一氧化碳中毒e.海拔增高,4.與酸堿平衡有關(guān)的陳述，正確的是：a.HCO3-增高常常伴隨著PaCO2的上升b.病人

3、可同時(shí)存在代酸和代堿c.病人可同時(shí)存在高AG代酸和高氯代酸d.AG＞12，只代表存在代酸而不代表其他異常e.理論上，來(lái)源于Henderson-Hasselbalch方程式的碳酸氫鹽計(jì)算值和來(lái)源于血清電解質(zhì)中的CO2實(shí)測(cè)值是一樣的,5.對(duì)PaO2的描述正確的是：a.在無(wú)右向左分流的血液，PaO2僅僅由PAO2及肺泡-肺毛細(xì)血管界面決定b.PaO2 增高是SaO2的唯一決定因素c.已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧分子不能產(chǎn)生氣體分壓d.

4、正常心肺功能的登山者，隨著海拔的增高，PaO2降低的原因僅與大氣壓下降有關(guān)e.一個(gè)放于大氣中的水杯中的氧分壓總是高于相同條件下健康個(gè)體的PaO2 6.血?dú)夥治鲋械膮?shù)常常有簡(jiǎn)單而重要的相關(guān)，下列那些說(shuō)法正確：a.PAO2與PaCO2相關(guān)：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2與PH反相關(guān)，PH上升時(shí)其下降c.如果PaCO2上升而HCO3-不變，PH總是下降d.PaO2與SaO2成線性相關(guān),,,,肺泡氣體交換,氧 合,酸堿平

5、衡和電解質(zhì),PaCO2(mmHg)=VCO2(ml/min) /VA （L/min） ×0.863肺泡通氣量（VA）=總通氣量（VE）- 死腔通氣量（VD）=(潮氣量-死腔量)×呼吸頻率生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔不能預(yù)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸困難程度,PaCO2和肺泡氣體交換,PaCO2↑VE不足原因 中樞性、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量、呼吸肌麻痹、過(guò)度疲勞 VD增加原因

6、 慢性阻塞性肺病、限制性肺疾病、ARDS、胸廓外傷等PaCO2↓,PaCO2和肺泡氣體交換,PaO2氧合指數(shù)DA-aO2= (PB –PH2O)×FiO2 - PaCO2/RQ - PaO2CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003氧供=CO×CaO2×10,氧合,DA-aO2= (PB –PH2O)×FiO2 - PaCO2

7、/RQ - PaO2 DA-aO2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差） PIO2（吸入氣氧分壓 ）=(PB –PH2O)×FiO2 PAO2（肺泡氧分壓） =(PB –PH2O)×FiO2 - PaCO2/RQ RQ (呼吸商) 0.8,氧合,DA-aO2= PAO2 - PaO2吸入氣：21%氧氣 78%氮?dú)?微量二氧化碳 呼出氣：17%氧氣 78%氮?dú)?4%二氧化碳,氧合

8、,氧合,↓,,,PA →,PV →,PACO2=40PAO2=102 ↑↓,PCO2=46PO2=40,PaCO2=40PaO2=102,PIO2=150,氧合,低氧血癥的病因彌散功能障礙 通氣/血流失衡貧血,氧合,低氧血癥的病因彌散功能障礙： 肺間質(zhì)纖維化 充血性心力衰竭 ◎ 影響彌散功能的因素：分壓差、擴(kuò)散面積、擴(kuò)散距離、擴(kuò)散系數(shù)、溫度等 ◎ 氣體擴(kuò)散速度快，早期不易發(fā)生低

9、氧血癥，僅功能鍛煉、晚期時(shí)出現(xiàn) ◎ 任何情況下都不是二氧化碳潴留的病因,氧合,氧合,低氧血癥的病因通氣/血流（V/Q）比例失衡：氣泵-血泵 ◎ 理想狀態(tài)：1 0.84 正常人肺尖部高而肺底部低 ◎ ↑：部分肺泡氣未參加血?dú)饨粨Q，死腔增加，意味著通氣浪費(fèi)，離開(kāi)血有相對(duì)高的PO2和低的PCO2 ◎ ↓: 部分血液未能參加血?dú)饨粨Q，混合靜脈血未能成為動(dòng)脈血就回到心臟（

10、功能性動(dòng)-靜脈分流），離開(kāi)血有相對(duì)低的PO2和高的PCO2； ◎ 后果：缺氧、二氧化碳潴留 ◎正常情況下PAO2和PaO2差別主要原因?yàn)閂/Q不平衡，與彌散功能關(guān)系不大,氧合,正常值：5-15 15-25 →110與其他參數(shù)比較： PaO2/FiO2:簡(jiǎn)單 穩(wěn)定 PCO2 PaO2/PAO2/PaO2范例： PaO2=90

11、 PCO2=20 氧合指數(shù)=429 P(A-a)O2=36 PaO2=66 PCO2=70 氧合指數(shù)= 280 P(A-a)O2=7,氧合,PaO2 SaO2 CaO2,氧合,低氧血癥和缺氧低氧血癥：CaO2缺氧：CO CaO2 氧攝取可有低氧血癥而無(wú)缺氧；也可無(wú)低氧血癥而缺氧,氧合,SpO2 SaO2CO中毒 ： SpO

12、2＞ SaO2 PaO2 ―、SpO2 ―、SaO2↓ ＜3% 5-10%長(zhǎng)期吸煙 ＞50%昏迷或死亡 親和力高 氧離曲線左移高鐵血紅蛋白血癥： 硝酸鹽過(guò)量 PaO2 ―、 SpO2 ↓、 SaO2↓,氧合,SpO2 SaO2組織灌注減少 ：如低體溫、血管收縮黃疸：指甲油：亞甲藍(lán):

13、醫(yī)務(wù)人員理解偏差： 30% 93%,氧合,,,,肺泡氣體交換,氧 合,酸堿平衡和電解質(zhì),CO2+H2O H2CO3 H++HCO3-,Henderson-Hasselbalch(H-H)公式,,,[H+] = Ka × [HA]/[A-] -log[H+] = -log Ka ＋ log [A-]/[HA] PH=PK+Log HCO3-/ H2CO3

14、 =PK+Log HCO3-/ 0.03PaCO2PK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù) 6.10.03=二氧化碳溶解系數(shù) Eq/L/mmHg24/40×0.03=24/1.2=20 1.3,[ 第一步 ] 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[ H+ ] = 24 x[ PaCO2 ]/ [ HC

15、O3- ] Ka=[H+][A-]/[HA] → [H+]=Ka×[HA]/[A-]如果 pH 和 [ H+ ] 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,血?dú)夥治隽椒?pH H7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25

16、 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22,[ 第二步 ] 是否存在堿血癥或酸血癥 pH 7.45     堿血

17、癥 原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙,血?dú)夥治隽椒?[ 第三步 ] 呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系？ 原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變反向原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變同向即使pH值在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒，需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間

18、隙,血?dú)夥治隽椒?,[ 第四步 ] 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?如果代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,血?dú)夥治隽椒?,原發(fā) 原發(fā) 代償 完全代償 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 失衡 變化 反應(yīng) 時(shí)間 代酸 HCO3—↓ PaCO2↓ 12-24h

19、 PaCO2=1.5HCO3—+8±2 10mmHg 代堿 HCO3—↑ PaCO2↑ 24-36h △PaCO2=0.9×△HCO3±5 55mmH 呼酸 PaCO2↑ HCO3↑ 急:5-10分 HCO3升高3-4mmol/L 30mmol/L

20、 慢:72-96h △HCO3=0.35△PaCO2±5.58 42-45mmol/L 呼堿 PaCO2↓ HCO3↓ 急:5-10分 △HCO3=0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢:48-72h △HCO3=0.49△PaCO2±1.72

21、 12-15mmol/L,[ 第五步 ] 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙: ◎AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 ◎懷疑中毒 OSM間隙 =  測(cè)定OSM – 計(jì)算OSM < 10

22、,血?dú)夥治隽椒?[ 第六步 ] 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系 計(jì)算? AG / ? [ HCO3- ] ，非復(fù)雜性高AG代酸，1.0-2.0 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，可能并存代謝性堿中毒 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正,血?dú)夥治隽椒?計(jì)算值 測(cè)得值TCO2=HCO3-+0.03×P

23、vCO22-4mEq/L非常高和非常低的TCO2均提示有代謝性酸堿紊亂（12 45）,血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈HCO3-與靜脈血TCO2差別,Na K CL HCO3- Na、CL同向變化不成比例：提示酸堿紊亂，與HCO3-反向變化 AG =（Na+K）-（CL+HCO3-） = Na-（CL+HCO3-） 12±4（CL+HCO3-）在正常AG代

24、酸時(shí)穩(wěn)定,電解質(zhì)和陰離子間隙,AG↓： ◎鹵族離子被當(dāng)成氯離子：溴中毒，某些止咳藥（含溴酸美沙芬） ◎未被檢測(cè)陽(yáng)離子增加：鋰中毒 多發(fā)性骨髓瘤 ◎未被檢測(cè)陰離子減少：白蛋白 1g/dl→2.5mEq/LAG↑: ◎乳酸酸中毒 ◎腎功能不全 ◎糖尿病酮癥酸中毒

25、 ◎藥物中毒：阿司匹林、甲醇、乙二醇 ◎大量輸注乳酸鈉、白蛋白等，或嚴(yán)重脫水界值：20,△ALB ↓ → △ AG↓= △ HCO3-↑（白蛋白 10g/L→2.5mEq/L AG）校正的AG：AGcorr=AG測(cè)定值+（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25◎正常白蛋白+AG ↑ ：因XA-增加所致，高AG代酸◎低白蛋白 +AG ↓ AGcorr≤16 低ALB代

26、堿 AGcorr＞16 低ALB代堿+高AG代酸◎高白蛋白+AG ↑ AGcorr≤16 高ALB代酸 AGcorr＞16 高ALB代酸+高AG代酸校正的HCO3： HCO3-corr =HCO3-測(cè)定值－（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25 ◎正常白蛋白代堿◎低白蛋白代堿 HCO3-corr≤22-26 ◎混

27、合低白蛋白代堿 HCO3-corr＞26,潛在HCO3-: 呼酸或呼堿合并高AG代酸時(shí) 即若無(wú)高AG代酸時(shí)的HCO3- =HCO3-測(cè)定值+△AG↑與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償范圍比較，是否存在代堿或高CL代酸,HCO3-間隙： △AG － △HCO3- =(AG － 12) －(27 － HCO3-) =(Na － CL － HCO3-

28、 － 12) －(27 － HCO3-) = Na － CL － 39 若高AG代酸為唯一的酸堿紊亂，那么△AG↑=△HCO3-↓，即HCO3-間隙應(yīng)為0；否則提示混合性酸堿紊亂低白蛋白血癥： △AGcorr － △HCO3-corr 正值：存在使HCO3-升高或不降低因素 高AG代酸+低氯代堿 高AG代酸+呼酸之堿代償 負(fù)值：存在使HCO3-進(jìn)一步降低因素 高AG代酸+高氯代

29、酸 高AG代酸+呼堿之酸代償界值：±6（5） AG標(biāo)準(zhǔn)差 ±4 HCO3標(biāo)準(zhǔn)差 ±2,BE與HCO3-關(guān)系小技巧1.電解質(zhì) AG HCO3-間隙 2.單一的酸堿失衡不會(huì)產(chǎn)生正常的PH，正常PH和不正常的HCO3-、PaCO2肯定存在兩種以上酸堿失衡3.呼酸或呼堿時(shí)，簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)PH、HCO3- 每變化10mmHg P

30、H↑0.03↓0.03 HCO3-↑3-4 ↓5 慢性 0.08 0.07 1 2 急性 4.代酸時(shí)，預(yù)測(cè)PaCO2 與PH .后數(shù)字相同或接近,27歲女性，急性腎功能衰竭入院電解質(zhì)：Na 140

31、 K 4.0 TCO2 5 CL 115 血?dú)猓?PH 7.12 PaCO2 13 HCO3- 4 AG=140－115－4= 20 △AG=20-12=8 △CO2=27-5=22 HCO3-間隙：= 8 －22 = -14 高AG代酸 + 高氯代酸,24歲糖尿病患者電解質(zhì)

32、：Na 128 TCO2 7 CL 94 GLU 18血?dú)猓?PH 7.19 PaCO2 15 HCO3- 6 AG=128－94－7= 27 △AG=27-12=15 △CO2=27-7=20 HCO3-間隙：= 15 －20 = -5 高AG代酸,42歲男性，脫水、低血壓入院電

33、解質(zhì)：Na 165 K 4.0 TCO2 32 CL 112 無(wú)血?dú)夥治?AG=165－112－32 = 21 HCO3-間隙：= Na － CL － 39 =165－112－39 = 14 高AG代酸+代堿 高AG代酸+呼酸之堿代償 血?dú)夥治觯篜aCO2 正常范圍,28歲男性，腹痛、惡心、嘔吐、低血壓入院電解質(zhì)：Na 144 K 4.2

34、 TCO2 14 CL 95 AG=144－95－14 = 35 HCO3-間隙：= Na － CL － 39 = 144－95－39 = 10 高AG代酸 + 代堿 ↓ ↓ 脫水低灌注 嘔吐胃酸丟失,40歲慢性飲酒男性，惡心、嘔吐入院Na 132 K 3.9

35、 TCO2 4 CL 82 PH 7.25 PaCO2 10 GLU 3.8 BUN 14mg/ml 滲透壓 321 尿內(nèi)無(wú)蛋白、酮體，有結(jié)晶 AG=132－82－4 = 46 HCO3-間隙：= Na － CL － 39 = 132－82－39 = 11高AG代酸 + 代堿,PH 7.40 PaCO2 17 PO2

36、86 Na 141 K 4.7 HCO3 10.5 TCO2 11 BE -14.3 CL 113 PaCO2預(yù)計(jì)代償=1.5*10.5+8±2=22→26 AG=141－113－11 = 17 HCO3-間隙：= Na － CL － 39 = 141－113－39 = -11高AG代酸+高氯代酸+呼堿,[ 代謝性酸中毒 ] AG正常代酸（高氯代酸）：

37、堿性物質(zhì)丟失 1.經(jīng)消化道：腹瀉、小腸、胰腺及膽管引流或瘺 2.經(jīng)腎臟：腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、各種原因?qū)е氯┕掏狈?3.大量滴注生理鹽水,病因及治療,[ 代謝性酸中毒 ] 高AG代酸：酸性物質(zhì)增加或排除困難 1.酮血癥：饑餓性酮癥、糖尿病酮癥 2.乳酸血癥： A型：缺氧或組織灌注不足：乳酸高，丙酮酸正常；各種呼衰、低灌注。

38、 B型：糖代謝所需酶缺乏： 乳酸高，丙酮酸高； 肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病、低血糖、惡性腫瘤、驚厥大發(fā)作等 各種藥物中毒：二甲雙胍、甲醇、乙醇、乙二醇、水楊酸等 各種遺傳性疾病 3.腎功能衰竭,病因及治療,[ 代謝性酸中毒 ] 嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度18-13mmol/L 中度：13-9mmol/L 重度：＜9mmol/

39、L臨床表現(xiàn) 1.癥狀不明顯 2.呼吸深快、厭食、惡心、嘔吐、精神萎靡、無(wú)力、嗜睡、昏睡、昏迷 3.心率減慢、心肌收縮力減弱、外周血管阻力下降、高鉀血癥等,病因及治療,[ 代謝性酸中毒 ] 盡早病因治療：并決定預(yù)后PH ＜7.20為急癥，必須緊急處理 1.正常AG代酸：補(bǔ)充堿劑 * 堿劑需要量=(24-測(cè)得HCO3)×0.5×體重

40、 * 每千克體重給予5%NaHCO31ml可提高HCO31mmol/L * 先給予計(jì)算量的1/2，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)以及 所需劑量，大多數(shù)患者無(wú)需給足劑量即可恢復(fù)注意事項(xiàng)：補(bǔ)堿后2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，越早越不能反映平衡后效?避免過(guò)快完全糾正酸中毒 腹瀉嚴(yán)重脫水時(shí)宜先擴(kuò)容再補(bǔ)堿

41、 腎小管酸中毒時(shí)，即使PH恢復(fù)正常仍需口服堿劑維持治療,病因及治療,[ 代謝性酸中毒 ] 2.高AG代酸：補(bǔ)充堿劑需慎重 ★ HCO3對(duì)其緩沖減少，而非真正丟失 ★ 糖尿病酮癥及A型乳酸酸中毒病因治療后恢復(fù)較快，維持PH＞7.20就可，否 則，恢復(fù)期可堿中毒 ★ 腎功能衰竭若PH難以糾正宜血癥血液透析 ★ B型乳酸酸中毒病因難去除，

42、宜選擇血液透析，預(yù)后差,病因及治療,[ 代謝性堿中毒 ] 鹽水治療有效的代堿（細(xì)胞外容量減少，尿氯＜10mEq/L）： 1.經(jīng)消化道：長(zhǎng)期嘔吐、持續(xù)胃腸減壓等 2.經(jīng)腎臟：應(yīng)用利尿劑 3.應(yīng)用堿性物質(zhì)過(guò)多，超過(guò)腎臟排泄能力或輸注枸櫞酸抗凝,病因及治療,[ 代謝性堿中毒 ] 鹽水治療無(wú)效的代堿：（細(xì)胞外容量正?；蛟黾樱蚵龋?0mEq/L） 1.鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多：原發(fā)性醛固酮增

43、多癥、庫(kù)欣綜合征等，排鉀增多 2.嚴(yán)重低鉀血癥 3.高鈣血癥：HCO3回吸收增加，繼發(fā)性醛固酮增多 4.低白蛋白血癥 5.應(yīng)用青霉素、氨芐青霉素等使遠(yuǎn)端腎小管排鉀及HCO3重吸收增加,病因及治療,[ 代謝性堿中毒 ] 病因治療是根本1.鹽水治療有效的代堿： ★ 補(bǔ)充生理鹽水，恢復(fù)有效循環(huán)血量 ★ PH＞7.50可補(bǔ)充酸劑：酸劑需要量=(測(cè)得HCO3-2

44、4)×0.5×體重 ★ 每千克體重給予25%精氨酸0.4ml可降低HCO31mmol/L ★ 先給予計(jì)算量的1/2，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)以及 所需劑量，大多數(shù)患者無(wú)需給足劑量即可恢復(fù)2.鹽水治療無(wú)效的代堿： 治療困難，對(duì)癥治療為主,病因及治療,[ 呼吸性酸中毒 ] 呼吸道梗阻肺、胸腔、胸廓疾病窒息呼吸肌麻痹或痙

45、攣中樞神經(jīng)抑制藥物或中毒呼吸機(jī)使用不當(dāng),病因及治療,[ 呼吸性酸中毒 ] 病因治療機(jī)械通氣即使PH＜7.20，也慎用堿劑，特別是通氣功能沒(méi)有改善之前,病因及治療,[ 呼吸性堿中毒 ] 神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺氧長(zhǎng)時(shí)間劇烈啼哭高熱、中暑呼吸機(jī)使用不當(dāng),病因及治療,[ 呼吸性酸中毒 ] 病因治療調(diào)整呼吸機(jī)輔助參數(shù)無(wú)效者予鎮(zhèn)靜,病因及治療,5.對(duì)PaO2的描述正確的是：a.在無(wú)右向左分流的血液，PaO2僅僅由PAO2

46、及肺泡-肺毛細(xì)血管界面決定b.PaO2 增高是SaO2的唯一決定因素c.已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧分子不能產(chǎn)生氣體分壓d.正常心肺功能的登山者，隨著海拔的增高，PaO2降低的原因僅與大氣壓下降有關(guān)e.一個(gè)放于大氣中的水杯中的氧分壓總是高于相同條件下健康個(gè)體的PaO2 6.血?dú)夥治鲋械膮?shù)常常有簡(jiǎn)單而重要的相關(guān)，下列那些說(shuō)法正確：a.PAO2與PaCO2相關(guān)：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2與PH反相關(guān)，PH上升時(shí)其下降