酸堿失衡與血?dú)夥治?

1、酸堿失衡與血?dú)夥治?河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王存真,表1：酸堿失衡的特征,表2：呼吸性酸中毒部分病因,表3：呼吸性堿中毒部分病因,表4：代謝性堿中毒部分病因,表5：代謝性酸中毒部分病因,表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡,血?dú)獬Ｓ脵z測(cè)指標(biāo),動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常95～100mmHg，年齡預(yù)計(jì)公式PaO2= 100mmHg-（年齡× 0.33） ±5mmHg（對(duì)于70歲以上不合適）；重度缺氧＜40mmHg，中度

2、40 ～60mmHg，輕度60 ～80mmHg。肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2 :反應(yīng)肺交換，亦反應(yīng)肺內(nèi)分流。 PACO2 =（PB-PH2O）×FiO2(PaCO2/R)，正常青年人15 ～20mmHg，隨年齡增長(zhǎng)而增大，最大不超過30mmHg。 P(A-a)O2為什么能反映肺內(nèi)分流？,PaCO2：血?dú)夥治鲋幸话闳≈?0mmHg，代酸最大代償為10mmHg，代堿最大代償為55mmHg。pH：Henderson-Ha

3、sseldalch (H-H)公式： pH=6.1+log [HCO3ˉ]/0.03PCO2 關(guān)于酸堿失衡命名：pH＜7.35 酸中毒對(duì)么？以此類推,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（Standard Bicarbonate SB）1、定義： 全血標(biāo)本在標(biāo)準(zhǔn)條件下【37～38℃，血紅蛋白完全氧合，用PaCO2為5.32kPa（40mmHg）的氣體平衡】下所

4、測(cè)得的血漿HCO3ˉ濃度。 2·SB正常值范圍：22～26mmol/L,平均為24mmol/L實(shí)際碳酸氫鹽（AB）1、隔絕空氣的血液標(biāo)本，在患者的實(shí)際PaCO2，實(shí)際的血液溫度和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3ˉ濃度。SB排除了呼吸因素的影響，判斷代謝性因素。而AB受呼吸因素和代謝性因素的影響，但主要是代謝性因素的影響。AB＝SB？AB＞SB？AB＜SB？,堿剩余（Base Excess BE） 1、定義

5、：在標(biāo)準(zhǔn)條件下（同SB），用酸或堿將1L的全血或血漿滴定到pH＝7·4時(shí)所用的酸或堿的量（mmol/L）。如需用酸滴定，表明受測(cè)血樣緩沖堿量高，用正值（﹢BE）表示，見于代謝性堿中毒 ；如需用堿滴定，表明受測(cè)血樣緩沖堿量低，用負(fù)值（－BE）表示，見于代謝性酸中毒 2、BE正常值范圍：0±2mmol/L（0±2mEq/L） 3、意義：與SB相同，反應(yīng)代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響，只是測(cè)定方法不同。,

6、陰離子間隙（AG）,指血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽離子（UC）濃度間的差值，即AG=[Na+] -([Cl-] +[HCO3-])，正常值8～16mmol/l；AG升高：“獲酸”性代酸（乳酸、酮癥、尿毒癥等）；AG正常：“失堿”性或高氯性代酸；AG＞30mmol/l，存在酸中毒，AG=20～30mmol/l，可能酸中毒（＞70%）；,潛在HCO3-,排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋之后的HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測(cè)H

7、CO3-+ △ AG；臨床上應(yīng)牢記：高氯性代酸：△ HCO3- = △Cl- ，AG不變高AG性代酸：△ HCO3- = △ AG， Cl-不變代堿或呼酸： △ HCO3- = △Cl- ，AG不變呼堿： △ HCO3- = △Cl- ，AG不變呼吸型三重酸堿失衡（呼酸合并高AG性代酸合并代堿）： △ HCO3- =△ AG+ △Cl-,二氧化碳結(jié)合力（ CO2CP ）,CO2CP只反映HCO3-中的CO2含量，亦即結(jié)合狀態(tài)

8、的CO2量，與標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽（SB）的作用相似CO2CP升高：代堿或代償后的呼酸；反之亦然。,第一步-根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]◇如果 pH 和 [ H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,※目前血?dú)鈨x器均為自動(dòng)計(jì)算，故可免去上述驗(yàn)證,第二步--是否存在堿血癥或酸血癥？,pH 7.45   

9、  堿血癥◇通常這就是 原發(fā)異常◇記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－ 7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒◇你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-  ，和陰離子間隙,第三步--是否存在呼吸或代謝紊亂？分清原發(fā)和繼發(fā)？,原發(fā)失衡決定血漿酸堿度；PaCO2與HCO3-變化相反則必為混合型；PaCO2與HCO3-明顯異常，而PH正常，則為混合型,第四步--針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能

10、使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）,※如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,第五步--計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 4◇正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L◇對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子

11、間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 下降20 g/L 患者AG約為 7 mEq/L）,舉例,例1 PH 7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO2 30mmHg分析：血漿偏酸，而PaCO2 30mmHg偏低，則原發(fā)必為代酸， PaCO2 = 1.5×[HCO3- ] +8± 2=1.5×15+8± 2=28.5～32.5mmHg，則PaCO

12、2 30mmHg為代償變化。例2 慢性肺心病失代償期患者PH 7.32，PaCO2 60mmHg，HCO3-30mmol/L分析：酸血癥， PaCO2增高， HCO3- ＞24mmol/l，說明呼酸為原發(fā)改變，選用慢性呼酸公式[ HCO3-  ] 升高 = 0.35 ×? PaCO2± 5.58= 0.35 ×20 ± 5.58=1.42 ～12.58， △ HCO3-=30-24=

13、6，則為代償,,例3 PH 7.38，HCO3-46mmol/L，PaCO2 80mmHg分析：血漿偏酸，而PaCO2 80mmHg明顯升高，則原發(fā)必為呼酸，HCO3- 46mmol/L ＞ 45（代償極限），必為呼酸合并代堿。例4 慢性呼衰患者， PH 7.38，HCO3-42mmol/L，PaCO2 75mmHg分析：PH基本正常，PaCO2明顯升高，而HCO3-亦升高，說明可能存在酸堿失衡且存在呼酸，代償公式算的HC

14、O3- = 0.35 ×? PaCO2± 5.58=36.25 ±5.58=30.67 ～41.83， HCO3-42mmol/L在代償之外，呼酸合并代堿,例5 慢性呼衰患者PH 7.20，PaCO2 80mmHg，HCO3-30mmol/L。分析：初步判斷可能為呼酸，慢性呼酸代償公式計(jì)算HCO3-值= 0.35 ×? PaCO2± 5.58=32.42 ～ 43.58，HCO3-3

15、0mmol＜32.42則呼酸合并代酸。例6 慢性腎衰患者PH 7.26，PaCO2 37mmHg，HCO3-16mmol/L[K+]5.0mmol/l， [Na+]140mmol/l，[Cl-]110mmol/l分析：初步判斷代酸為原發(fā)改變，代償公式計(jì)算PaCO2為30-34，而PaCO2 37mmHg，說明為代酸合并呼酸。,例7 PH 7.40，PaCO2 40mmHg，HCO3-25mmol/L，[K+]3.5mmol/l

16、， [Na+]140mmol/l，[Cl-]95mmol/l分析：AG=140-25-95=20mmol/l，高AG代酸，潛在HCO3-=25+（20-16）=29＞27，提示代酸合并代堿。,例8 PH 7.33，PaCO2 70mmHg，HCO3-36mmol/L， [Na+]140mmol/l，[Cl-]80mmol/l分析：原發(fā)改變?yōu)楹羲?，代償公式?jì)算HCO3- =24+0.35×40±5.58=28.

17、92～40.08mmol/L， AG=140-36-80=24mmol/l，提示高AG代酸，潛在HCO3-=36+（24-16）=44＞40.08，提示存在代堿，則呼酸+高AG代酸+代堿。,例9 PH 7.61，PaCO2 30mmHg，HCO3-29mmol/L， Na+140mmol/l，Cl-90mmol/l，K+3.0mmol/l分析： PaCO2與HCO3- 反向變化，則為呼堿合并代堿 ， AG=140-29-90=21

18、mmol/l，提示高AG代酸，則呼堿+代堿+高AG代酸。,,例10 PH 7.52，PaCO2 28mmHg，HCO3-22mmol/L， Na+140mmol/l，Cl-96mmol/l，K+4.0mmol/l分析：初步分析可能為呼堿，代償公式計(jì)算HCO3- =16.4～19.84mmol/l， AG=140-22-96=22mmol/l，提示高AG代酸，潛在HCO3-=22+（22-16）=28 ＞19.84，提示代堿，則呼堿+