常見酸堿失衡的判斷與處理

1、常見酸堿失衡的判斷與處理常見酸堿失衡的判斷與處理酸堿失衡是各種重危急癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。正確認(rèn)識與及時處理酸堿失衡，對于提高重?；颊叩木戎纬晒β剩纳破漕A(yù)后有重要意義。1常用考核酸堿失衡的指標(biāo)1.1pH和氫離子濃度(［H］)是反映體液總的酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝兩個因素影響，正常動脈血pH為7.35～7.45，［H］為404nmolL；靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05。pH是［H］的負(fù)對數(shù)。pH7.4時，［H］為40nmolL；

2、在pH7.1～7.5的范圍內(nèi)，pH每變動0.01單位，［H］即向相反的方向變化1nmolL。如pH7.35，［H］即為45nmolL；pH7.46，［H］則為34nmolL。pH和［H］這種關(guān)系，可用于核算血氣分析報告有否誤差。1.2PCO2系指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常動脈血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，平均40mmHg；靜脈血PCO2較動脈血高5～7mmH

3、g。若PCO2＜35mmHg，則為呼吸性堿中毒(呼堿)或代謝性酸中毒(代酸)的呼吸代償；若PCO2＞45mmHg，則為呼吸性酸中毒(呼酸)或代謝性堿中毒(代堿)的呼吸代償。1.3HCO3即實際碳酸氫鹽(acutebicarbonateAB)，指隔絕空氣條件下實際測得的HCO3值，是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。動、靜脈血HCO3基本相等，正常值22～27mmolL，平均24mmolL。HCO3＜22mmolL，可見于代酸或呼堿代償；HCO3

4、＞27mmolL，可見于代堿或呼酸代償。1.4SB即標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(stardbicarbonateSB)，指標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的HCO3值，其意義和AB相同。正常時AB=SB。若AB＞SB，見于代堿或呼酸代償；AB＜SB，則為代酸或呼堿代償。1.5BE即堿剩余(baseexcessBE)是在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲增減的量，因而是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值3mmolL，平均為0；高于正常值為代堿，低于正常值為代酸。1.6

5、CO2CP即CO2結(jié)合力，指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量，其意義同HCO3。正常值50～71vol%，平均58vol%，如除以2.24即HCO3值。1.7AG即陰離子隙(aniongapAG)。AG=Na(HCO3Cl)，正常值8～16mmolL。任何原因使體內(nèi)乳酸根、丙酮酸根等示測定陰離子堆積時，根據(jù)電中和原理，必然導(dǎo)致HCO3的下降，出現(xiàn)代酸；此時AG升高。因此，AG升高即代酸的代名詞。1.8潛在HCO3(potentialbic

6、arbonate)是指排除高AG代酸對HCO3掩蓋作用后的HCO3，即潛在HCO3=實測HCO3△AG。其意義在于揭示合并高AG代酸時代堿的存在。2常見酸堿失衡的判斷2.1基本原則2.1.1核查檢驗報告有否誤差：依據(jù)HH公式：pH=PKlogHCO3αPCO2(對數(shù)形式，煩瑣)Hendersion公式：H=24PCO2HCO3(簡單易算)舉例：(1)pH7.40(［H］=40nmolL)，HCO324mmolL，PCO240mmHg，代

7、入公式：40=244024等式成立，報告無誤。(2)pH7.35(［H］=45nmolL)，HCO336mmolL，PCO260mmHg，代入公式：45≠246036等式不成立，報告有誤。2.1.2分清原發(fā)失衡與代償變化、單純性或混合性酸堿失衡依據(jù)下列酸堿失衡代償規(guī)律：①HCO3、PCO2任一變量的原發(fā)變化，必然引起另一變量同向代償變化。如原發(fā)性PCO2的升降，必有HCO3代償性的升降；反之亦然。②單純性酸堿失衡時，原發(fā)失衡決定pH或酸

8、或堿。③若HCO3和PCO2呈反向變化，或二者明顯異常而pH正常時，則提示有混合性酸堿失衡。2.1.3結(jié)合臨床，綜合判斷特別是應(yīng)掌握病史、治療情況和電解質(zhì)等輔助檢查資料；注意動態(tài)觀察，自身對照；重視AG和潛在HCO3在混合性酸堿失衡判斷中的應(yīng)用。實測PCO248mmHg落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿。例7慢性肺心病伴心功能不全，經(jīng)抗生素和利尿劑治療。pH7.40，PCO267mmHg，HCO340mmolL。PCO267mmHg＞40mmHg

9、，pH正常，按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(6740)5.58=249.455.58=33.455.58=27.87～39.03mmolL。實測HCO340＞39.03mmolL，提示代堿。結(jié)論：呼酸并代堿。例8原發(fā)性心肌病并心力衰竭，接受過多的氯化氨治療。pH7.20，PCO250mmHg，HCO319.2mmolL。呼酸預(yù)計HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(5010)5.58

10、=243.55.58=27.55.58=21.92～33.08mmolL。實測HCO319.2＜21.92mmolL，提示代酸。結(jié)論：呼酸并代酸。代酸預(yù)計PCO2=1.5HCO382=1.519.282=28.882=36.82=34.8～38.8mmHg實測PCO250＞38.8mmHg，提示呼酸。結(jié)論：呼酸并代酸。例9心跳驟停，復(fù)蘇過程中補堿偏多，呼吸淺快。pH7.60，PCO230mmHg，HCO328mmolL。呼堿預(yù)計HCO3

11、=正常HCO3△HCO3=240.2△PCO22.5=240.2(3040)2.5=222.5=19.5～24.5mmolL。實測HCO328＞24.5mmolL，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代堿。代堿預(yù)計PCO2=正常PCO2△HCO3=400.9(2824)5=403.65=43.65=38.6～48.6mmHg實測PO230＜38.6mmHg，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代堿。例10糖尿病并大葉性肺炎。pH7.39，PCO23.19kPa(2

12、4mmHg)，HCO314mmolL。代酸(1)預(yù)計PCO2=1.5HCO382=1.51482=2182=292=27～31mmHg實測PCO224＜27mmHg，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代酸。(2)△PCO2=△HCO3(0.150.02)=100.13～100.17=1.3～1.7實際△PCO2=5.333.19=2.14＞1.7，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代酸。以上介紹了臨床常見的、較為簡單的幾種酸堿失衡類型。至于復(fù)雜的酸堿失衡，如代

13、堿并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判斷較為困難。應(yīng)該強調(diào)的是，計算AG，結(jié)合臨床，顯得尤為重要。TABD的判斷則須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3。其步驟包括：①確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算HCO3代償范圍；②計算AG，判斷是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定為高AG代酸)；③計算潛在HCO3，并將其與用公式計算所得的HCO3代償范圍相比較，判斷代堿的存在。例11pH7.33，PCO

14、270mmHg，HCO336mmolL，Na140mmolL，Cl80mmolL。判斷過程：(1)依據(jù)pH7.33，PCO270mmHg，HCO336mmolL，提示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式：預(yù)計HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(7040)5.58=2410.55.58=34.55.58=28.92～40.08mmolL(實測HCO336mmolL，落在此范圍，呼酸成立)；［或：△HCO3=△PCO2(2.60.2)=(9

15、.315.33)(2.60.2)=3.982.4～3.982.8=9.55～11.14(實際△HCO3=12＞11.14mmolL，提示呼酸并代堿)］(2)AG=140(8036)=24＞16mmolL，提示代酸；(3)潛在HCO3=實測HCO3△AG=36(2416)=368=44＞40.08mmolL，提示代堿。結(jié)論：呼酸高AG代酸代堿(呼酸型TABD)。若不計算AG和潛在HCO3，則會誤診為單純呼酸。例12pH7.56，PCO22

16、7.6mmHg，HCO324.05mmolL，Na140mmolL，Cl90mmolL。判斷過程：(1)依據(jù)pH7.56，PCO23.67kPa(27.6mmHg)，HCO324.05mmolL，提示呼堿。按呼堿預(yù)計代償公式：預(yù)計HCO3=正常HCO3△HCO3=240.49(2740)1.72=246.11.72=17.91.72=16.18～19.62mmolL；(2)AG=140(9024.05)=140114.05=25.95＞