常見(jiàn)酸堿失衡的判斷與處理

1、常見(jiàn)酸堿失衡的判斷與處理常見(jiàn)酸堿失衡的判斷與處理酸堿失衡是各種重危急癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。正確認(rèn)識(shí)與及時(shí)處理酸堿失衡，對(duì)于提高重危患者的救治成功率，改善其預(yù)后有重要意義。1常用考核酸堿失衡的指標(biāo)1.1pH和氫離子濃度(［H］)是反映體液總的酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝兩個(gè)因素影響，正常動(dòng)脈血pH為7.35～7.45，［H］為404nmolL；靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05。pH是［H］的負(fù)對(duì)數(shù)。pH7.4時(shí)，［H］為40nmolL；

2、在pH7.1～7.5的范圍內(nèi)，pH每變動(dòng)0.01單位，［H］即向相反的方向變化1nmolL。如pH7.35，［H］即為45nmolL；pH7.46，［H］則為34nmolL。pH和［H］這種關(guān)系，可用于核算血?dú)夥治鰣?bào)告有否誤差。1.2PCO2系指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常動(dòng)脈血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，平均40mmHg；靜脈血PCO2較動(dòng)脈血高5～7mmH

3、g。若PCO2＜35mmHg，則為呼吸性堿中毒(呼堿)或代謝性酸中毒(代酸)的呼吸代償；若PCO2＞45mmHg，則為呼吸性酸中毒(呼酸)或代謝性堿中毒(代堿)的呼吸代償。1.3HCO3即實(shí)際碳酸氫鹽(acutebicarbonateAB)，指隔絕空氣條件下實(shí)際測(cè)得的HCO3值，是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。動(dòng)、靜脈血HCO3基本相等，正常值22～27mmolL，平均24mmolL。HCO3＜22mmolL，可見(jiàn)于代酸或呼堿代償；HCO3

4、＞27mmolL，可見(jiàn)于代堿或呼酸代償。1.4SB即標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(stardbicarbonateSB)，指標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3值，其意義和AB相同。正常時(shí)AB=SB。若AB＞SB，見(jiàn)于代堿或呼酸代償；AB＜SB，則為代酸或呼堿代償。1.5BE即堿剩余(baseexcessBE)是在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)增減的量，因而是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值3mmolL，平均為0；高于正常值為代堿，低于正常值為代酸。1.6

5、CO2CP即CO2結(jié)合力，指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量，其意義同HCO3。正常值50～71vol%，平均58vol%，如除以2.24即HCO3值。1.7AG即陰離子隙(aniongapAG)。AG=Na(HCO3Cl)，正常值8～16mmolL。任何原因使體內(nèi)乳酸根、丙酮酸根等示測(cè)定陰離子堆積時(shí)，根據(jù)電中和原理，必然導(dǎo)致HCO3的下降，出現(xiàn)代酸；此時(shí)AG升高。因此，AG升高即代酸的代名詞。1.8潛在HCO3(potentialbic

6、arbonate)是指排除高AG代酸對(duì)HCO3掩蓋作用后的HCO3，即潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3△AG。其意義在于揭示合并高AG代酸時(shí)代堿的存在。2常見(jiàn)酸堿失衡的判斷2.1基本原則2.1.1核查檢驗(yàn)報(bào)告有否誤差：依據(jù)HH公式：pH=PKlogHCO3αPCO2(對(duì)數(shù)形式，煩瑣)Hendersion公式：H=24PCO2HCO3(簡(jiǎn)單易算)舉例：(1)pH7.40(［H］=40nmolL)，HCO324mmolL，PCO240mmHg，代

7、入公式：40=244024等式成立，報(bào)告無(wú)誤。(2)pH7.35(［H］=45nmolL)，HCO336mmolL，PCO260mmHg，代入公式：45≠246036等式不成立，報(bào)告有誤。2.1.2分清原發(fā)失衡與代償變化、單純性或混合性酸堿失衡依據(jù)下列酸堿失衡代償規(guī)律：①HCO3、PCO2任一變量的原發(fā)變化，必然引起另一變量同向代償變化。如原發(fā)性PCO2的升降，必有HCO3代償性的升降；反之亦然。②單純性酸堿失衡時(shí)，原發(fā)失衡決定pH或酸

8、或堿。③若HCO3和PCO2呈反向變化，或二者明顯異常而pH正常時(shí)，則提示有混合性酸堿失衡。2.1.3結(jié)合臨床，綜合判斷特別是應(yīng)掌握病史、治療情況和電解質(zhì)等輔助檢查資料；注意動(dòng)態(tài)觀察，自身對(duì)照；重視AG和潛在HCO3在混合性酸堿失衡判斷中的應(yīng)用。實(shí)測(cè)PCO248mmHg落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿。例7慢性肺心病伴心功能不全，經(jīng)抗生素和利尿劑治療。pH7.40，PCO267mmHg，HCO340mmolL。PCO267mmHg＞40mmHg

9、，pH正常，按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(6740)5.58=249.455.58=33.455.58=27.87～39.03mmolL。實(shí)測(cè)HCO340＞39.03mmolL，提示代堿。結(jié)論：呼酸并代堿。例8原發(fā)性心肌病并心力衰竭，接受過(guò)多的氯化氨治療。pH7.20，PCO250mmHg，HCO319.2mmolL。呼酸預(yù)計(jì)HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(5010)5.58

10、=243.55.58=27.55.58=21.92～33.08mmolL。實(shí)測(cè)HCO319.2＜21.92mmolL，提示代酸。結(jié)論：呼酸并代酸。代酸預(yù)計(jì)PCO2=1.5HCO382=1.519.282=28.882=36.82=34.8～38.8mmHg實(shí)測(cè)PCO250＞38.8mmHg，提示呼酸。結(jié)論：呼酸并代酸。例9心跳驟停，復(fù)蘇過(guò)程中補(bǔ)堿偏多，呼吸淺快。pH7.60，PCO230mmHg，HCO328mmolL。呼堿預(yù)計(jì)HCO3

11、=正常HCO3△HCO3=240.2△PCO22.5=240.2(3040)2.5=222.5=19.5～24.5mmolL。實(shí)測(cè)HCO328＞24.5mmolL，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代堿。代堿預(yù)計(jì)PCO2=正常PCO2△HCO3=400.9(2824)5=403.65=43.65=38.6～48.6mmHg實(shí)測(cè)PO230＜38.6mmHg，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代堿。例10糖尿病并大葉性肺炎。pH7.39，PCO23.19kPa(2

12、4mmHg)，HCO314mmolL。代酸(1)預(yù)計(jì)PCO2=1.5HCO382=1.51482=2182=292=27～31mmHg實(shí)測(cè)PCO224＜27mmHg，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代酸。(2)△PCO2=△HCO3(0.150.02)=100.13～100.17=1.3～1.7實(shí)際△PCO2=5.333.19=2.14＞1.7，提示呼堿。結(jié)論：呼堿并代酸。以上介紹了臨床常見(jiàn)的、較為簡(jiǎn)單的幾種酸堿失衡類(lèi)型。至于復(fù)雜的酸堿失衡，如代

13、堿并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判斷較為困難。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，計(jì)算AG，結(jié)合臨床，顯得尤為重要。TABD的判斷則須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3。其步驟包括：①確定呼吸性酸堿失衡類(lèi)型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3代償范圍；②計(jì)算AG，判斷是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定為高AG代酸)；③計(jì)算潛在HCO3，并將其與用公式計(jì)算所得的HCO3代償范圍相比較，判斷代堿的存在。例11pH7.33，PCO

14、270mmHg，HCO336mmolL，Na140mmolL，Cl80mmolL。判斷過(guò)程：(1)依據(jù)pH7.33，PCO270mmHg，HCO336mmolL，提示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式：預(yù)計(jì)HCO3=正常HCO3△HCO3=240.35(7040)5.58=2410.55.58=34.55.58=28.92～40.08mmolL(實(shí)測(cè)HCO336mmolL，落在此范圍，呼酸成立)；［或：△HCO3=△PCO2(2.60.2)=(9

15、.315.33)(2.60.2)=3.982.4～3.982.8=9.55～11.14(實(shí)際△HCO3=12＞11.14mmolL，提示呼酸并代堿)］(2)AG=140(8036)=24＞16mmolL，提示代酸；(3)潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3△AG=36(2416)=368=44＞40.08mmolL，提示代堿。結(jié)論：呼酸高AG代酸代堿(呼酸型TABD)。若不計(jì)算AG和潛在HCO3，則會(huì)誤診為單純呼酸。例12pH7.56，PCO22

16、7.6mmHg，HCO324.05mmolL，Na140mmolL，Cl90mmolL。判斷過(guò)程：(1)依據(jù)pH7.56，PCO23.67kPa(27.6mmHg)，HCO324.05mmolL，提示呼堿。按呼堿預(yù)計(jì)代償公式：預(yù)計(jì)HCO3=正常HCO3△HCO3=240.49(2740)1.72=246.11.72=17.91.72=16.18～19.62mmolL；(2)AG=140(9024.05)=140114.05=25.95＞