酸堿失常的判斷

1、,,,,,中國人民解放軍第二六六醫(yī)院,,,,急診科 耿立鵬2017年3月23日,AFFILIATED PLA 266 HOSPITAL OF CHENGDE MEDICAL UNIVERSITY,酸堿失常判斷,酸堿失常的類型,代酸、代堿 呼酸、呼堿,呼酸＋代酸、呼堿＋代堿 呼堿＋代酸、呼酸＋代堿,代酸＋代堿＋呼酸 代酸＋代堿＋呼堿,一、 單純性

2、 酸堿失常,二、混合性 酸堿失常,三、三重 酸堿失常,血?dú)夥治稣Ｖ?PH 7.35-7.45 Na+：135-145mmol/l K+ ：3.5-5.5mmol/lHCO3- ：即AB或SB： 22-27mmol/l PaCO2：35-45mmHg PaO2：80-100mmHg AG：8-16，平均12 Cl-：98-

3、107mmol/l BE：±3,血?dú)夥治稣Ｖ?酸堿失常的判斷步驟,看PH值定酸堿判斷原發(fā)是呼吸性還是代謝性？是否在代償范圍內(nèi)？計(jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。,堿血癥,酸血癥,1、酸中毒還是堿中毒,注：①這通常是原發(fā)性紊亂②即使pH在正常范圍內(nèi)也可發(fā)生酸或堿中毒，需要檢查PaCO2、HCO3-和AG,PH7.4,如果有酸堿失常，至少有一個原發(fā)

4、的是堿中毒;,判斷步驟,判斷步驟,2、判斷原發(fā)是呼吸性還是代謝性 原發(fā)失衡的變化大于代償變化，原發(fā)失衡的變化決定PH的偏向,判斷步驟,3、是否在代償范圍內(nèi),HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性） 12～45mmol/L。,HCO3-和PaCO2變化方向相反，必為混合型酸堿失衡。兩者變化方向相同，可以使用代償公式計(jì)算。,4、代償公式

5、,5、陰離子間隙（ AG ）,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中性定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l 平均值為12mmol/l 異常：AG >16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 減少見

6、于低蛋白血癥陰離子間隙（AG）是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo),,,Na,Cl,UC,UA,陽離子,陰離子,,,△AG,,,潛在HCO3- 即：無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。,揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,ΔAG=測量的AG-正常AG潛在的[HCO3-]=ΔAG+測得的[HCO3-]如果小于22，則AG正常代酸 如果大于26，代堿,HA = H+ + A- H+ + HCO3- =

7、H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于減少HCO3-△AG = △ HCO3-,6、潛在[HCO3-],病例分析,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。,Bun 14mmol/l ， 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代

8、酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Step 1,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒該病例中pH = 7.25 ＜7.35 酸中毒,Step 2,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 ↓ HCO3 = 4 mm

9、ol/l pH 偏酸 ↓ 原發(fā)變化是代謝性酸中毒 PCO2降低是代償?shù)?，下一步看是否在代償范圍之?nèi)，引入公式,Step 3,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者Paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿

10、中毒,,,Step 5,AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 即132 – 82 – 4 = 46 高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6,如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 [HCO3-] 降低的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3-] 改變（? [HCO3-] ）：△AG = 46 – 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34

11、+ （測得的HCO3-）4 = 38 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因解釋： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,病例二,女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤影，尿酮體 4+,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中

12、毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Step 1,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.15 ＜ 7.35 酸中毒,Step 2,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.15

13、 酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 ↑ HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸 ↓ 呼吸性、代謝性酸中毒同時存在,,,Step 3,陰離子間隙（ AG ）：AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 140 – 96 – 18 = 26高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 4,△AG