愛愛醫(yī)資源血氣分析和酸堿測定

1、動脈血液氣體分析和酸堿測定,一、血氣分析指標 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)三、血氣分析臨床應用,一、血氣分析指標,動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常范圍12.6～13.3kPa(100-0.33*年齡±5)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）,pH：為動脈血中[H]+濃度的負對數(shù)，正常值為

2、7.35～7.45，平均為7.4。 [HCO3_] 方程式：pH = pKa + log ———— [ H2CO3 ] pH >7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH < 7.35為酸血癥，即失

3、代償性酸中毒。,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg (4.67～6.0kPa)。 PaCO2 代表肺泡通氣功能： （1）當PaCO2 > 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰； （2）當PaCO2 < 35mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰。,碳酸氫（HCO3—）:包

4、括實際碳酸氫(AB)和標準碳酸氫（SB） AB：是在實際條件下測得血漿的HCO3—含量，正常22～27 mmol/L,平均24 mmol/L； SB：是在動脈血38℃、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測血漿的 HCO3—含量。 代謝性酸堿紊亂時AB = SB ; 呼酸時AB>SB ; 呼堿時AB 27mmol/L時,可為代謝性堿中毒;,肺泡－動脈氧分壓差（P(A-a

5、)O2）： P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2 正常年輕人一般不超過15～20mmHg (2～2.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 . p(A－a )O2增加見于肺換氣功能障礙。,動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分數(shù)。正常值95%～98%。

6、 P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),機體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學緩沖系統(tǒng) 2.細胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機制 允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細胞賴以

7、生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： ①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%；

8、 ②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關聯(lián)； ③NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,2. 細胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細胞外液2Na++1H+進入細胞內(nèi)，細胞 的3k+進入細胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3—與細胞外液Cl—進行交換，緩解細胞外酸中毒。,3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程

9、 當固定酸和非固定酸增加時NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間約3～6h。,4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 ①泌

10、H+排酸 ②泌氨中和酸 ③HCO3— 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間5～7d。,血氣分析4看簡易判定方法 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 金普樂,血氣分析儀盡管越來越復雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設計出來的。 

11、 [HCO3—] 方程式：pH = pKa + log ———— [ H2CO3 ] 血氣分析儀可提供多個血氣指標，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3—、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標是pH、PaCO2 、HCO3—，其他指標是由這3個指標計算或

12、派生出來的。,一、看pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動脈血中[H]+濃度的負對數(shù)，正常值為7.3～57.45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。 pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。 pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。,pH值能解決是否存在酸/堿

13、血癥，但 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時）代償性酸堿平衡失調(diào)；2.不能區(qū)別是（pH異常時）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。 例1. pH值正常有3種情況：①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/ H2CO3↓③HCO3—↑/ H2CO3↑，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。 例2. pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。,二、看原發(fā)因素：定

14、呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代鹼：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征,原發(fā)因素的判定：①  由病史中尋找—重要依據(jù)

15、 ②  由血氣指標判斷—輔助依據(jù) 例1：HCO3—↓/ H2CO3↓，pH值正常?！袢舨∈分杏猩鲜?種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性變化，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒?！袢绮∈分杏性l(fā)性H2CO3↓變化，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO3—18mmo

16、l/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3—偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。,三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時，HCO3—/ H2CO3分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應。 而在混合性酸堿紊亂時，HCO3—/ H2CO3分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼

17、發(fā)性變化”。,在酸堿紊亂時，機體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時間 3.代償預計值 4.代償極限,1. 代償方向：應同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3—↓（原發(fā)性） 如 ————

18、 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 ↓（繼發(fā)性） 酸中毒  HCO3—↑（原發(fā)性）又如 ———— 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 ↓（原發(fā)性）,2. 代償時間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起

19、代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。,3. 代償預計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算 代償名詞解釋,“繼發(fā)性變化”在代償預計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。,例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20

20、mmHg, HCO310mmol/L。預計PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=23±2實測PaCO2 < 預計PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,,,例3.過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3—23mmol/L。 按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5計算,預計HCO3—14mmHg 預計

21、HCO3—<實測HCO3— 診斷：呼堿合并代堿,例2.肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3 預計HCO3— =24+△HCO3—=24+7.3±3 =31.3 ±3 預計HCO3—

22、 45mmol/L極限,四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。Na++uC= HCO3—+cl—+uANa+-(HCO3—+cl—)= uA–uC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值12±4mmo

23、l/L. AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,,當高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3—的下降值時，既ΔAG=ΔHCO3 —，于是由AG派生出一個潛在 HCO3 — 的概念。 潛在HCO3 —=ΔAG+實測HCO3 —。當潛在HCO3 — >預計HCO3—示有代鹼存在。

24、 AG在二重酸堿失調(diào)中應用 例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血氣電解質(zhì)為：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3— 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl— 85mmol/L。 AG=Na+ —（HCO3—+cl—）=137-(26.6+85)=25.4>正常16 ΔAG=25.4-16=9.4 診斷：慢性呼酸并代酸,例2. PH4.0，Pa

25、CO240mmHg，HCO3—20mmHg，Na+130mmol/L, CI—90mmol/L AG=Na+-（HCO3—+cl—）=130-(20+90)=20 ΔAG=20-16=4 潛在HCO3 —=實測HCO3— +ΔAG=20+4=24 預計值=24-ΔAG=24-4＝20 診斷：潛在HCO3—>預計值HCO3— 提示代酸合并代堿。,

26、AG在三重酸堿失調(diào)中應用判斷步驟：⑴確定呼酸/呼堿 ⑵計算AG定代酸 ⑶計算潛在HCO3— > 預計值HCO3—定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO—38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl— 7

27、4mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼酸 ⑵AG為28定代酸 ⑶計算潛在HCO3—>預計值HCO3— = 50 > 34.2定代堿。,例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難