危重癥哮喘急性發(fā)作的機械通氣治療ppt演示課件

1、重癥哮喘病人的 機械通氣,流行病學,每年約有200 萬哮喘患者因急性發(fā)作到急診室治療。2%~20％住院患者因危重哮喘急性發(fā)作入住ICU。入住ICU的患者中1/3 需要機械通氣。,哮喘的發(fā)病率越來越高，但隨著治療手段的進步，死亡率逐漸下降一項歷時16年的多中心研究顯示：哮喘病人的住院率由 48/1000000（1996-1999年）上升至70.1/1000000（2005-2011），同時期30天死亡率由3

2、.3%下降至1.5%。,流行病學,3,Clin Epidemiol. 2013 Sep 5;5:345-55. doi: 10.2147/CLEP.S47679.,哮喘的分級,,,,,,,,,,,,,持續(xù)有癥狀體力活動有限,每天有癥狀影響活動和睡眠,每周1次，但 <每天1次,頻繁,≥每周1次,>每個月 2次，但<每周1次,? 60% 預(yù)計值變異率> 30%,60 - 80% 預(yù)計值變異率 > 3

3、0%,? 80% 預(yù)計值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴重程度分級,癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級）,中度持續(xù)（第3級）,輕度持續(xù)（第2級）,間歇狀態(tài)（第1級）,<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010,≤ 每個月 2次,,? 80% 預(yù)計值變異率 < 20%,急性重癥哮喘是指危及生命的哮喘發(fā)作、并且對常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘。患者常常出現(xiàn)以下一種或多種癥狀

4、： 輔助呼吸肌運動； 奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時降低＞25mmHg）； 心率＞110次/分、呼吸頻率＞25～30次/分，語言斷 續(xù)或不能說話； 呼氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜ 50%預(yù)測值； 動脈血

5、氧飽和度＜ 91%～92%。,急性重癥哮喘的定義,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,,危重癥患者常表現(xiàn)為： 不能講話，嗜睡或意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運動，三凹癥，呼吸音減弱或消失，心動徐緩，動脈血氣表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥和呼吸性酸中毒，患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。,Emerg Med Pract. 2013 Jun;15(6):1-28. doi: . Epub 2013 May 1

6、0.,Schauer SG DO在2013年新發(fā)表的文獻中指出，識別哮喘的嚴重性只取決于3個方面： 臨床表現(xiàn) 呼氣峰流速 生命體征 其余的檢查例如X線、血氣分析只適用于有條件的人，肺功能測定并不是必須的。,哮喘病理生理學,支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷,

7、細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,,,,,急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn),緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）性別 女>男 男>女基礎(chǔ)情況 中~重度氣流阻塞 正?；蜉p度下降的肺功

8、能發(fā)作 幾天到數(shù)周 幾分鐘到數(shù)小時 病理 1、氣道壁水腫 1、急性氣道痙攣 2、粘液腺增生 2、中性粒細胞性、非嗜酸性

9、 3、痰栓形成 支氣管炎對治療的反應(yīng) 慢 快,,,,,,危重哮喘急性發(fā)作需要機械通氣的危險因素,☆有嚴重急性發(fā)作史，如入住重癥監(jiān)護室、氣管插管等☆ 過去一年住院≥ 2 次☆ 過去一年急診就診≥ 3 次☆ 過去一個月因哮喘而急診就診或住院☆ 每月使用短效支氣

10、管擴張劑＞ 2 支☆ 對哮喘癥狀或嚴重發(fā)作感知障礙☆ 低收入或城內(nèi)居民☆ 使用違禁藥物☆ 重要的心理- 社會問題☆ 伴發(fā)病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病☆ 其他危險因素，如沒有哮喘應(yīng)急方案等,危重哮喘急性發(fā)作的處理,☆密切監(jiān)護：入住ICU?！詈粑ソ邥r的平喘處理規(guī)范：（1）吸氧；（2）支氣管舒張劑積極治療，維持氣道通暢性，如吸入β2 激動劑、抗膽堿藥物、靜脈茶堿等；（3）及時靜脈用糖皮質(zhì)激素。☆其他輔助方法：

11、（1）維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接觸過敏原等哮喘誘發(fā)因素?！詈侠響?yīng)用機械通氣，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。,危重癥哮喘機械通氣的策略,早期可以嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療；有插管通氣指征時，采用允許性高碳酸血癥和肺保護通氣策略；經(jīng)過常規(guī)機械通氣不能維持最基本的通氣和氧供應(yīng)要求者，可采用體外膜肺氧合治療。,早期無創(chuàng)通氣,對早期應(yīng)用NPPV 是否可降低氣管插管實施率，尚未有統(tǒng)一建議。已有的文獻報道存在不足，難

12、以得出肯定結(jié)論。近期，Gupta 等報道的一項隨機對照臨床研究納入53例入住呼吸重癥監(jiān)護室的低氧性危重哮喘急性發(fā)作患者，隨機分為NPPV 組和對照組。NPPV 組經(jīng)全面罩通氣維持平均吸氣壓/ 呼氣壓為12/5cm H2O。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NPPV 組患者入住重癥監(jiān)護室時間和住院時間較短， 沙丁胺醇累計用量及異丙托溴銨累計用量減少。對照組中4 例患者治療失敗，轉(zhuǎn)為NPPV 治療后均緩解且免于氣管插管。NPPV 組2例患者由于不能

13、耐受面罩通氣， 臨床生理學指標惡化，最終需要氣管插管。兩組均無患者死亡。最近，Basnet 等對兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)早期應(yīng)用NPPV 的有效性與安全性進行研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組患兒哮喘評分的改善更明顯，治療2 h 后氧氣需求量更低，附加治療有減少趨勢，除1 例局部皮膚發(fā)紅和1 例眼干外無嚴重不良反應(yīng)。因此認為對于哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，NPPV 安全、耐受性好，可有效改善臨床評分。,15,早期無創(chuàng)

14、通氣,雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時機。因此，識別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動力學和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態(tài)的改變。入院時患者若存在嚴重的高碳酸血癥，雖沒有發(fā)現(xiàn)NIPPV的禁忌證，臨床醫(yī)生仍需考慮氣管插管的可能。,早期無創(chuàng)通氣,通氣模式 常用壓力支持+呼氣末正壓，也稱“BiPAP”通氣。 NIPPV開始時可使用

15、低水平的吸氣壓（5-7cmH2O）和PEEP（3-5cmH2O）。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2 cmH2O），其目標是使呼吸頻率低于25次/分，同時保持吸氣峰壓低于25 cmH2O。此外，在無創(chuàng)通氣的同時可利用呼吸機管路霧化吸入支氣管擴張劑。,有創(chuàng)通氣的指征,參考指標：不能講話、盡管呼吸費力，肺部聽診“靜胸”（silent chest）呼吸交替脈、奇脈脈壓差＞15mmHg(2Kg),呼吸頻率＞40bpm伴大汗淋漓，嚴重的

16、呼吸肌疲勞或衰竭既往曾因哮喘嚴重發(fā)作，曾行氣管插管機械通氣 在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲,,氣管內(nèi)插管——指 征,氣管內(nèi)插管和機械通氣的指征為： 意識水平降低； 非重復(fù)呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg； PaCO2上升導(dǎo)致pH下降； 臨床過程快速惡化的過敏性哮喘； 患者疲勞； NPPV不能奏效的患者。,患者意識清醒且合作的話，高的P

17、aCO2本身不是氣管插管的指征。,NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17,機械通氣的方式,氣管插管進行機械通氣：插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時間短盡可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流,,需強調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利時危重癥哮喘患者死亡的重要原因，因此必須采取合適的、熟練的插管技術(shù),急性重癥哮喘患者插管機械通氣推薦初始模式及參數(shù),模式及參數(shù)

18、 設(shè)置 模式 定容 分鐘通氣量 <10 L/min 潮氣量 6-10 ml/kg理想體重 呼吸頻率 10-14/min 平臺壓 <30 cmH2O

19、 吸氣流速 60-80 L/min 吸氣流速波形 減速波 呼氣時間 4-5秒 PEEP 0 cmH2O FiO2 使SO2維持在90％以上,,,,,,,哮喘最主要的病理生理學特點——動態(tài)性肺過度膨脹,急性

20、重癥哮喘患者最主要特點是肺部過度充氣（Pulmonary hyperinflation，PHI），伴有肺功能殘氣量（FRC）增加，常常能高達到正常值的2倍以上。造成PHI的兩個主要原因包括：①呼氣氣流的驅(qū)動壓降低。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時吸氣肌持續(xù)地活動導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。②氣道阻力的增加。這主要與發(fā)作時嚴重的氣道口徑狹窄和呼氣時聲門變窄有關(guān)。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。在這種條件下，呼吸

21、系統(tǒng)的時間常數(shù)將會顯著增加，呼氣時間也明顯延長，以致與在下一次吸氣之前，肺組織未達到靜態(tài)平衡水平，換言之，未回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP或auto-PEEP）。,急重癥哮喘的重要特征肺——過度充氣,過度充氣,彈性回縮力↓,胸廓外向彈力↑,,氣流受限,,聲門狹窄,,解剖因素,,分泌物↑,,粘膜水腫,,動態(tài)壓縮,,動態(tài)過度充氣(DHI)的發(fā)生機制,26,陷閉

22、的氣量(Vtrap) + 潮氣量(Vt) = 高于功能殘氣量的吸氣末肺容量(VEI),,PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)和呼氣時間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道痙攣在肺內(nèi)存在嚴重的不均勻分布現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（由于分泌物，水腫，氣道痙攣）和動態(tài)上（由于呼氣時胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠端氣道的陷閉）不均勻。哮喘患者的肺組織可簡單地分為四個并列的不同部分（如圖1）：肺組織A表示的是沒有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)

23、域；肺組織B表示的是氣道在整個呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒有肺組織C嚴重。在這具有不同時間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時大部分潮氣量會分布于具有正常呼吸力學特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。而肺組織A區(qū)域在哮喘患者的肺組織中只占了很小一部分，在這種條件下，大潮氣量通氣會導(dǎo)致

24、此區(qū)域過度充氣（即“嬰兒肺”的概念）。因此，在上述情況下可能會出現(xiàn)以下嚴重后果：肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險性；阻礙靜脈回流，可能會導(dǎo)致血流動力學的惡化、休克和心臟的驟停。,左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右：

25、Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous,哮喘發(fā)作時氣道通暢程度分布模式圖,動態(tài)過度充氣的惡性循環(huán),29,減輕過度通氣的方法,如何減少動態(tài)肺過度充氣,延長呼氣時間 ↓RR↑Flow 選用方波或減速波

26、降低所需要的呼氣時間 解除支氣管痙攣 ↓Vt——PHC,相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI,外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用,對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議20世紀80年代有文獻報道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來打開閉合的氣道以緩解哮喘，對此不少學者認為，此法有導(dǎo)致肺泡過度擴張和呼吸機相關(guān)肺損傷的高度危險性！另有學者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動

27、態(tài)肺過度擴張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過增加PEEP來打開氣道，作用尚不明確！現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重?。?！,,Tuxen在對6位嚴重氣道阻塞患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會引起成比例的、嚴重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高。此外，還會出現(xiàn)食道壓和中心靜

28、脈壓增加，心輸出量和血壓降低。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來自中心、不易塌陷的氣道，而外周易塌陷的支氣管和細支氣管的跨膜壓在呼氣過程中一直是正值。在這種情況下，被動呼氣時沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點有別于COPD患者。因此，在哮喘患者在行控制通氣時，患者是被動呼吸，PEEPe對減少患者呼吸功沒有任何作用；而且這些患者因無呼氣流量限制（有別于COPD患者

29、）。實施PEEPe可能只會增加呼氣末肺容積。,模式與參數(shù)設(shè)定的參考,初始呼吸參數(shù)的設(shè)定 通氣模式：A/C（VC/PC）潮氣量：8-9ml/kg或更小頻 率：12-14次/分吸氣流速：60-70L/min（減速波或方波）PEEP：≤ 5 cmH2O吸氧濃度：維持SaO2＞90%調(diào)整原則： Pplat7.2，保證通氣與氧合。,通氣模式、吸氣氣流波型的選擇,

30、模式：哮喘患者氣道阻力和PEEPi波動很大，壓力控制型通氣會造成潮氣量的波動，低肺泡通氣、過度通氣和呼吸性堿中毒。單純的定容或定壓模式易導(dǎo)致人機對抗和動態(tài)過度充氣的加重，SIMV或SIMV+PS既能保證通氣，有能在患者自主呼吸時避免過度通氣，應(yīng)首選。BIPAP在理論上應(yīng)更好，但應(yīng)用經(jīng)驗相對少，需進一步總結(jié)。吸氣氣流波型：VT、TI和氣道平均壓（Pplat）相當時，方波較遞減波產(chǎn)生更高的吸氣峰壓。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能

31、反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠端氣腔過度膨脹的減輕。,,,關(guān)于PEEPe設(shè)置,急性發(fā)作時，等壓點位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對機體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPi，使過度充氣加重,,不主張運用或低水平運用PEEPe,40,鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機

32、械通氣時要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。肌松劑不宜時間太長，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機困難。,PEEPi的測定 ——被動狀態(tài)下 1、呼氣末氣道壓和呼氣流率時實曲線圖的觀察（動態(tài)）2、呼氣末氣道關(guān)閉后測量（靜態(tài)）,,容量控制型通氣,PEEPi的測定——主動狀態(tài)下,容量控制型通氣,過度充氣監(jiān)測的其它方法 在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過度充

33、氣。體格檢查發(fā)現(xiàn) 1、胸壁剛性增強 2、胸片透亮度增加 3、通氣效率降低 4、患者呼吸費力、煩躁 5、氣壓傷 6、血液動力學異常 7、未觸發(fā)的呼吸用力時應(yīng)考慮有過度充氣的可能。,機械通氣的負效應(yīng),氣壓傷：肺過度充氣是誘發(fā)氣壓傷的基礎(chǔ)原因，平臺壓是導(dǎo)致氣壓生的直接原因。Hall等發(fā)現(xiàn)Vt、RR不變時，高吸氣流速、長呼氣時間可使平臺壓、呼氣末和吸氣末肺容積降低，僅峰壓升高

34、,機械通氣的負效應(yīng),低血壓和休克過度充氣類似于急性心臟壓塞開始正壓通氣時出現(xiàn)無脈電活動的原因常常包括：動態(tài)過度充盈/內(nèi)源性PEEP，鎮(zhèn)靜誘發(fā)的血管擴張，以及相對性低血容量。氣管插管后過度通氣可能加重業(yè)已存在的氣體陷閉（繼發(fā)于氣道水腫/粘液栓）， 導(dǎo)致極高的胸腔內(nèi)壓，靜脈回流極少，因此心輸出量極低 延長呼氣時間可使肺排空至殘氣量水平（在采用純氧進行通氣時）， 若灌注壓很快恢復(fù)則具有診斷意義,Tuxen DV

35、, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanically ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1987;136:872-879.,Corbridge

36、 TC, Hall JB. The Assessment and Management of Adults with Status Asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1308.,在臨床上，雙側(cè)張力性氣胸有時與動態(tài)過度充盈很難鑒別 （雙側(cè)呼吸音極低，氣管居中，頸靜脈壓升高） 因此，如果短時間終止通氣后沒有反應(yīng)，則有指征采用最迅速的方法經(jīng)驗性進行胸腔引流