機(jī)械通氣在急危重癥中的應(yīng)用

1、機(jī) 械 通 氣在急危重癥中的應(yīng)用,,概 述,●定義：機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一 種方法。目的是改善氧合和通氣，糾正 低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的 重要手段?！駳v史：1864年美國(guó)James設(shè)計(jì)正壓呼吸機(jī)； 1931

2、年John首先用鐵肺治療脊髓灰質(zhì)炎； 1952年制造第一臺(tái)定壓呼吸機(jī)； 1958年制造出第一臺(tái)定容呼吸機(jī)。,定容呼吸機(jī)：直接預(yù)設(shè)潮氣量， 阻力和順應(yīng)性改變時(shí)，氣道壓力變化，潮氣量不變，操作簡(jiǎn)單、使用方便； * 阻力和順應(yīng)性增加時(shí)，氣道峰壓和平臺(tái)壓增加，致容積傷。定壓呼吸機(jī)：潮氣量通過(guò)預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)， 阻力和順應(yīng)性改

3、變時(shí)，潮氣量變化，氣道壓力不變，避免氣壓傷； * 阻力和順應(yīng)性增加時(shí)，潮氣量減少?，F(xiàn)代呼吸機(jī)多具有定容呼吸機(jī)、定壓呼吸機(jī)功能，稱多功能呼吸機(jī)。,美國(guó)Shoe Maker教授根據(jù)代別分類： ◆1代通氣機(jī)：調(diào)節(jié)簡(jiǎn)單呼吸參數(shù)，Vt ，RR，I：E，機(jī)器按指令執(zhí)行?！?代通氣機(jī)：在1代基礎(chǔ)上，增加客觀參數(shù)監(jiān)測(cè)，超限報(bào)警，波紋圖像， 便于調(diào)節(jié)參數(shù)，提高了通氣質(zhì)量?！?代通氣機(jī)：智能型,通氣機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)的定量參數(shù)，反饋到

4、微處理器，自動(dòng)調(diào)節(jié)，使其符合操作者初始通氣要求，或病人的最適需要。,近年來(lái)，呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，機(jī)械通氣理論、實(shí)踐迅猛發(fā)展：◆通氣模式：一些新模式。通氣方式：如反比通氣?！敉獠呗裕翰扇》伪Ｗo(hù)策略?！舫窓C(jī)技術(shù)和方法◆無(wú)創(chuàng)通氣◆非常規(guī)通氣：▲高頻通氣 ▲液體通氣：全氟化碳 （p

5、erfuorocarbon,PFC） ▲體位通氣 ▲ 負(fù)壓通氣　 ▲氣管內(nèi)吹氣,,一、呼吸停止或呼吸衰竭●急性藥物中毒、溺水、窒息、電擊；●呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芟?、慢阻肺、ARDS；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦外傷、顱內(nèi)壓增高；●神經(jīng)肌肉或胸廓病變：周期性麻痹；●心肌梗塞

6、心衰合并呼衰，適當(dāng)機(jī)械通氣，改變低氧血癥。二、預(yù)防性機(jī)械通氣：●心胸、上腹部手術(shù)。三、康復(fù)性治療：●無(wú)創(chuàng)面罩通氣；●肺內(nèi)霧化吸入。,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：（出現(xiàn)以下情況要先處理或采取特殊通氣）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出異物，呼吸囊低壓通 氣；持續(xù)出血者，頭低位通氣或高頻通氣。2、氣胸：先引流，小潮氣量（低壓）、遞減波，呼氣延長(zhǎng)，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低壓通氣或高頻通氣。4、

7、心梗心衰低血壓， 過(guò)去認(rèn)為：增加胸內(nèi)壓和心臟負(fù)荷為禁忌癥； 現(xiàn)認(rèn)為：低壓或高頻通氣，增加氧合，有利于恢復(fù)。,1、呼吸頻率>35次/分（正常3倍）或20L/min （6—10L/min）4、肺活量-20 — -25cmH2O （-75 — -100 cmH2O）6、生理死腔/潮氣量Vd/Vt>0.6 （0.

8、25—0.4）7、PaO250mmHg8、氧合指數(shù)：PaO2/FiO215% （ 5% ）10、肺泡--動(dòng)脈氧分壓差 吸純氧時(shí)：P(A-a)O2>300mmHg 吸空氣時(shí)：P(A-a)O2>50mmHg [ 正常值=2.5+（0.25×年齡）mmHg ]

9、 [ 年輕成人<8mmHg（小兒<5mmHg）] [ 老年人 <24mmHg 最多<30mmHg ],機(jī)械通氣生理指標(biāo),,常用參數(shù)：1、通氣模式 2、潮氣量或每分通氣量 3、頻率

10、 4、吸呼比或吸氣時(shí)間 5、吸氣流速 6、吸氧濃度 7、呼氣末正壓 8、觸發(fā)敏感度 9、濕化器溫度 10、報(bào)警范圍,通氣參數(shù)的設(shè)定和調(diào)節(jié),設(shè)定與調(diào)節(jié)的原則 1、有

11、效改善通氣和換氣，防止酸堿平衡紊亂； 2、有利于緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退； 3、防止造成肺損傷，減少對(duì)循環(huán)的影響。,一、呼吸模式 （一）控制呼吸（controlled ventilation ） CV指患者無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量、頻率、吸呼比送氣。 呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸。 用于無(wú)自主呼吸病人。 包括：容量控制通氣和壓力控制通氣。,（二）輔助呼吸

12、（assisted ventilation） AV 是最早使用的依靠患者自主呼吸來(lái)觸發(fā)的正壓通氣。 指患者存在一定的自主呼吸，呼吸機(jī)受自主呼吸的觸發(fā)，按照預(yù)設(shè)的潮氣量，吸呼比，與病人自主呼吸頻率協(xié)調(diào)一致地進(jìn)行同步送氣。 “同步”僅是呼吸頻率同步，而潮氣量、吸呼比，按預(yù)置參數(shù)工作，可理解為控制模式的同步化。 輔助呼吸用于有一定的呼吸的呼衰。,（三）輔助控制通氣（A / C ） A/G是二種通氣模

13、式的結(jié)合，為現(xiàn)代呼吸機(jī)最常用的通氣模式，已取代了單純的AV或CV。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)潮氣量、吸呼比，和保障最低通氣的呼吸頻率（背景頻率back up rate）。 病人有自主呼吸時(shí)，吸氣觸發(fā)，可以以高于預(yù)置的頻率的任何頻率進(jìn)行通氣（同步）。 如病人無(wú)力觸發(fā)或自主頻率低于預(yù)置頻率，通氣機(jī)就以預(yù)置頻率送氣，保證基本的通氣量。適應(yīng)癥：無(wú)自主呼吸和呼吸微弱者，首先選用A/C模式。* 長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。* 隨著自主呼

14、吸的增強(qiáng)易造成呼堿。* 人機(jī)對(duì)抗。,,（四）間歇指令通氣（IMV）： 指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣時(shí)間、頻率向病人通氣，在兩次送氣之間，允許病人自由的自主呼吸，現(xiàn)代呼吸機(jī)為了送氣與自主呼吸不發(fā)生對(duì)抗，采用送氣與自主呼吸同步，稱同步間歇指令通氣（SIMV,synchronous intermittent mandatory ventilation）。 注意： 預(yù)設(shè)頻率應(yīng)適當(dāng)，讓自主呼吸得以鍛煉（允許自由的自主呼吸）。

15、 如果預(yù)設(shè)頻率很快時(shí)，足以抑制自主呼吸頻率，則為控制呼吸， 若機(jī)械通氣明顯高于自主頻率（僅有較少的自主呼吸），類似輔助呼吸。,適應(yīng)證：1、用于有一定呼吸能力的呼衰。特別是短期內(nèi)可停機(jī)者。2、用于撤機(jī)，隨著自主呼吸的改善，逐漸減少頻率，使自主呼吸得到鍛煉，防止肌萎縮。維持正常的血?dú)?，?—4小時(shí)減少2次/分，預(yù)設(shè)頻率達(dá)到4—5次/分，達(dá)3—24小時(shí)，即可脫機(jī)。 *長(zhǎng)期低頻率通氣，造成呼吸肌疲勞，聯(lián)合P

16、SV。 3、在無(wú)血?dú)獾臈l件，作為常規(guī)模式，防止呼堿。,SIMV與A/C比較： (1) 兩次指令呼吸之間允許自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗（協(xié)調(diào)性好），減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。 (2)允許自主呼吸，可預(yù)防呼堿。 (3)允許自主呼吸，有利于呼吸肌鍛煉，防止肌萎縮。 (4)與過(guò)去“T”型管撤機(jī)相比更安全，易被病人接受。,,（五）壓力支持通氣(pressure support ventilation)患者有一定的

17、自主呼吸，每次自主呼吸均觸發(fā)，呼吸機(jī)以一定水平壓力支持，輔助患者吸氣力量，減少呼吸做功，增加通氣量。適應(yīng)證：1、用于呼吸較強(qiáng)的早期周圍性呼吸衰竭。它符合呼吸生理，減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜肌松藥的使用，減少呼吸肌疲勞。2、用于撤機(jī)，每次降低2cmH2O，每天降低1—3次，當(dāng)降至5cmH2O，維持?jǐn)?shù)小時(shí)，即可撤機(jī)拔管。3、與其它模式聯(lián)合應(yīng)用，如SIMV+PSV。注意：1、禁用于中樞性呼衰（節(jié)律不整）； 2、無(wú)

18、自主呼吸和自主呼吸極弱者禁用； 3、氣道阻力顯著增強(qiáng)（不能保證潮氣量）慎用。 4、嚴(yán)重呼吸疲勞者（不能觸發(fā)）慎用。,,,參數(shù)設(shè)置： 1、預(yù)置壓力支持水平： 5—30 cmH2O 2、觸發(fā)敏感度 ： 1—3cmH2O（壓力）

19、 2—6L/min（流量）,,PSV水平是否恰當(dāng)？ 1、呼吸頻率是很好的指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)1.5-25次/分，低于30次/分； 2、調(diào)節(jié)壓力水平，達(dá)到潮氣量8—12ml/kg（一般8—10ml/kg）； 3、病人輔助呼吸?。喝缧劓i乳突肌沒(méi)有活動(dòng)； 4、病人感覺(jué)舒服。 給PS多少取決于病人的通氣需要，自主

20、呼吸能力，氣道阻力和肺順應(yīng)性（不同肺疾?。?。 有人研究正常肺： 5-15 cmH2O ， 輕度：15-20 cmH2O 中度：20-25 cmH2O 重度：25-30 cmH2O,（六）持續(xù)氣道正壓CPAP在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期（呼氣和吸氣）氣道均保持正壓。采

21、用方法：在自主呼吸條件下，加PEEP，使整個(gè)呼吸過(guò)程氣道處于正壓，是PEEP的特殊形式。作用：與PEEP一致，能擴(kuò)張氣道，防止氣道和肺泡萎縮，改善肺順應(yīng)性，同時(shí)增加肺泡內(nèi)壓及功能殘氣量，增加氧合。由此可見(jiàn)，CPAP雖不能提供通氣的輔助功， 但能減少呼吸功。所以，用于換氣功能障礙者，中樞性呼衰禁用。不良作用：同PEEP一樣，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量。但它是在

22、自主呼吸條件下，對(duì)平均胸內(nèi)壓增高和心輸出量的影響小得多。,臨床應(yīng)用： 1、用于換氣功能障礙者， 2、 撤機(jī)，鍛煉呼吸肌。 3、擴(kuò)張氣道，對(duì)抗PEEPI，改善順應(yīng)性，減少呼吸功，增加氧合。可用于支氣管哮喘和COPD。 4、 睡眠呼吸暫停綜合征 5、其它：急性心源或非心源肺源性肺水腫，能阻止肺泡液體滲出，增加氧合。防治術(shù)后肺不張：上腹或心胸手術(shù)，不能咳嗽或嘆息，易肺不張。,（七）雙水平氣道正壓（bi—level positive

23、airway pressure）是目前無(wú)創(chuàng)面（鼻）罩進(jìn)行的一種無(wú)創(chuàng)通氣方法，是一種部分輔助通氣方法。機(jī)理：吸氣時(shí)，以壓力支持通氣方式，提供較高的吸氣壓，當(dāng)呼氣時(shí)，又自動(dòng)給病人提供較低的氣壓，（1、有利于CO2推出 2、感覺(jué)舒適）相當(dāng)于PSV+PEEP。適應(yīng)癥：1、用于換氣功能障礙和低氧血癥。 2、輕中度的氣道阻塞性疾病。通常吸氣壓：從4—8cmH2O，

24、 經(jīng)5—20分鐘增至： 10—20 cmH2O 呼氣壓：從2—3cmH2O， 經(jīng)5—20分鐘增至： 3—5 cmH2O， 4小時(shí)/次，1—3次/天，至3—7天（最多2月）。,（一）潮氣量（Vt）、每分通氣量定容呼吸機(jī)：可直接設(shè)潮氣量(每分通氣量/頻率)或(平均流速×吸氣時(shí)間)。定壓呼吸機(jī)(預(yù)設(shè)壓力)欲設(shè)時(shí)要考慮：基礎(chǔ)Vt，病種（胸肺順應(yīng)性，

25、氣道壓力），避免氣壓傷，氧合和通氣狀態(tài)。為避免氣壓傷，將Vt保持在壓力—容量曲線的陡直段，保證氣道峰壓不超過(guò)40cmH2O， 吸氣平臺(tái)壓（等于肺泡壓），不超過(guò)35 cmH2O。(普通呼吸機(jī)看氣道壓力指針),不同疾病的潮氣量：5—15ml/kg。 （1）臨床常用量：8—12ml/kg， 近年：8—10ml/kg 適用于一般情況（肺外疾患）：藥物中

26、毒、腦血管意外、神經(jīng)肉疾患等。 我們知道，以小潮氣量（5—7ml/kg）通氣，無(wú)論自主呼吸或機(jī)械通氣均可發(fā)生微小肺不張，肺順應(yīng)性減低和肺內(nèi)分流增加。所以肺外疾病，采取較大的潮氣量。,,（2）慢阻肺：7—9ml/kg， 理論上講COPD呼氣受阻，大潮氣有利于排出，實(shí)際上，COPD對(duì)呼吸有一定代償，常規(guī)通氣即能糾正。較小潮氣量，對(duì)肺泡擴(kuò)張者減少氣壓傷。（3）支氣管哮喘：6—9ml/kg， 病理基礎(chǔ)為氣道阻力增加，肺過(guò)度充氣。

27、大潮氣量使氣道峰壓和平臺(tái)壓增加，致氣壓傷。,（4）ARDS ：6—8 ml/kg， 肺順應(yīng)性差，肺組織實(shí)變分布不均勻，順應(yīng)性較好肺區(qū)大量通氣，為避免氣壓傷，采用小潮氣量。甚至適當(dāng)酸中毒，即所謂允許性高碳酸血癥（PHC, Permissive hypercapnia） PHC是機(jī)械通氣期間，為了治療目的和防止并發(fā)癥，允許高碳酸血癥發(fā)生，但并不是必須伴隨發(fā)生高碳酸血癥。 國(guó)外多中心研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)（適度）通氣，存活率、

28、氣胸發(fā)生率與小潮氣無(wú)顯著差異，所以PHC是一種不得已的方法，不作為常規(guī)。,（（6）嚴(yán)重肺實(shí)變，肺間質(zhì)病變，胸膜病變（限制性通氣障礙）肺容量變小，為保證VE，采取淺快呼吸。要根據(jù)肺容量定潮氣量。,（二）呼吸頻率： 預(yù)設(shè)頻率要考慮理想的MMV、Vt、Vd/Vt、目標(biāo)PaCO2，結(jié)合通氣模式和病種。 控制通氣：一般為12—20次/分； 阻塞性疾患：為保證呼氣，選擇較慢頻率； 限制性疾患：潮氣量少，選擇較

29、快頻率； 間歇指令通氣模式，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)比通氣前自主呼吸頻率略低，逐漸減少頻率，至完全自主呼吸。,（三）吸呼比或吸氣時(shí)間一般：I：E為1：1.5-2； 吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒，很少超過(guò)2秒。 正常人，呼氣是被動(dòng)的，阻力較大， 故呼氣比吸氣時(shí)間長(zhǎng)。阻塞性通氣障礙：I：E為1：2-3，限制性通氣障礙：I：E為1：1-15，有些定容

30、呼吸機(jī)專門(mén)設(shè)置“吸氣末屏氣”即暫停時(shí)間（有利于通氣分布，改善換氣）， I：E=（吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間）/呼氣時(shí)間， 吸氣末屏氣時(shí)間占總呼吸周期的5—10%（不超過(guò)15%）。,,,應(yīng)注意幾點(diǎn)： 1、吸氣時(shí)間長(zhǎng)（>1.5秒）易人機(jī)對(duì)抗，需要用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑2、長(zhǎng)吸氣時(shí)間（呼氣縮短），引起PEEPI，造成血液動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)監(jiān)測(cè)PEEPI。3、吸呼比也分預(yù)設(shè)值和實(shí)測(cè)值（實(shí)際值），無(wú)自主呼吸時(shí)預(yù)設(shè)值就是實(shí)測(cè)值，有自主呼

31、吸時(shí)，受自主呼吸頻率影響，出現(xiàn)了實(shí)際的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間和比例，所以要注意實(shí)測(cè)值符合呼吸生理（而不是預(yù)設(shè)值）。例如，輔助呼吸時(shí)，潮氣量600ml，呼吸頻率10次/分，每次呼吸用6秒，吸氣時(shí)間1.2秒，則呼氣時(shí)間4.8秒，預(yù)設(shè)I：E（1.2：4.8）=1：4，因?yàn)椴∪擞凶灾骱粑?，?shí)測(cè)頻率20次/分，每次呼吸3秒，吸氣時(shí)間（不變）1.2秒，呼氣時(shí)間1.8秒，實(shí)際I：E=1：1.5。,,,（四）吸氧濃度FiO2原則：在保證PaO2為60mmHg(

32、SaO2>90%)情況下，應(yīng)盡量降低FiO2。,氧解離曲線呈“S”形曲線：平坦段和陡直段，PaO2超過(guò)60mmHg，PaO260—100mmHg，SaO290% 97%（SaO2變化很?。?，PaO2在60mmHg以下，Pa很小的變化，引起SaO2大幅度變化。,,氧合血紅蛋白解離曲線,長(zhǎng)期吸高濃度氧，可造成氧中毒。一般認(rèn)為100%，6小時(shí)可出現(xiàn)肺損傷。高于60%，1—2日可致肺損傷。常壓下健康人FiO90%)，

33、 即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。 （2）吸痰前后，給數(shù)分鐘純氧（前后1--2分鐘）。,,五、吸氣流速，流速形態(tài)（流量波型圖）預(yù)設(shè)流速時(shí)要考慮：流量波型和病理生理。吸氣峰流速（遞減波時(shí)）： 一般為 40—60L/min 肺實(shí)質(zhì)病變：ARDS 60—80L/min 方波時(shí)：峰流速=平均流速 欲設(shè)時(shí)要少些。

34、 一般為20—40L/min， 因?yàn)椋撼睔饬?平均流速*吸氣時(shí)間 要注意保障潮氣量和吸呼比 定容型呼吸機(jī)，能預(yù)設(shè)吸氣峰流速（恒流速），流速波型為方形波， 定壓型呼吸機(jī)，不能直接設(shè)流速，流速波形呈遞減波。正常人自主呼吸時(shí)，流量較低，波型近似正弦波形；呼吸加快時(shí)，流速快，近似遞減波形。流速形態(tài)常見(jiàn)有4種，,

35、,近年研究，減速流量比較理想，開(kāi)始吸氣時(shí)，流量大，人機(jī)協(xié)調(diào)性好。且不易發(fā)生氣壓傷。更適合氣壓傷患者。,六、呼吸末正壓（PEEP）作用：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使萎陷肺 泡復(fù)張，有利于氧向血液內(nèi)彌散。 2、增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。 3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血癥。急性呼衰PEEP很常用，有人主張，所有病人機(jī)械通氣時(shí)，常規(guī)用低水平3—5cmH2O的PEEP。COP

36、D伴II型呼衰一般不加PEEP。因?yàn)椋海?）它主要是通氣功能不全，吸氧后低氧血癥易糾正；（2）常伴嚴(yán)重肺氣腫，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且易肺損傷。 近年發(fā)現(xiàn)， COPD伴II型呼衰，適度的PEEP可對(duì)抗PEEPI，減少呼吸功。 給PEEP約為PEEPI×75%。,使用方法：應(yīng)用時(shí)從低水平開(kāi)始（3—5cmH2O）逐漸增加，每次增加2—3 cmH2O達(dá)到“最佳PEEP”。一般不超過(guò)15 cmH2O。確時(shí)需要時(shí)應(yīng)插入漂浮

37、導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心輸出量“最佳PEEP”是： FiO2<0.6，提供PaO2≥60mmHg （ 或維持PaO2/ FiO2≥300，） 且對(duì)心血管、血壓的最少影響。 方法 ：1、P-V曲線，低位拐點(diǎn)上2-3 cmH2O。 2、聽(tīng)診法 注意：CPAP與PEEP概念，自主呼吸（或?yàn)橹鳎r(shí)PEEP稱CPAP。機(jī)械的PEEP，如Simv+PEEP

38、，也稱Simv+CPAP， PSV+PEEP 也PSV+CPAP。,七、觸發(fā)敏感度 應(yīng)用輔助呼吸或支持通氣時(shí)，送氣要靠病人觸發(fā)， 壓力觸發(fā)敏感度，常設(shè)為-1—-3cmH2O （加用PEEP或存在內(nèi)源內(nèi)PEEP時(shí)，設(shè)在PEEP下-1—-3 cmH2O）。 流量觸發(fā)敏感度 設(shè)為2—6L/min（嬰幼兒常用：1-3L/min）數(shù)值越小，越敏感

39、，可假觸發(fā)；數(shù)值越大，越不敏感，需要較大的功。壓力觸發(fā)延遲時(shí)間（115毫秒）流量觸發(fā)同步時(shí)間（80毫秒）。,八、濕化器 溫度 31—35℃ （ 33±2℃ ），吸入氣體溫度不超過(guò)37℃，大于40℃影響纖毛活動(dòng)，甚至燙傷。 濕化量，250—500ml/24h，用蒸餾水。 吸痰時(shí)，每次點(diǎn)1—3ml生理鹽水， 氣管氣囊每4—6h，放氣10—15分鐘。,,九、嘆息樣呼吸Sig

40、h 正常人生理狀態(tài)，潮氣量是穩(wěn)定的（200—550ml），但每間隔一定時(shí)間，會(huì)有一次不自主深吸氣稱嘆息動(dòng)作，約為潮氣量的2倍。 如果以小潮氣無(wú)變化的自主或機(jī)械通氣，會(huì)發(fā)生微小肺不張。呼吸機(jī)設(shè)置嘆息樣呼吸據(jù)此而來(lái)。 每100次呼吸加1—2次（每小時(shí)6—12次）。是正常的1.5—2倍。注意：1、一般潮氣量<7ml/kg時(shí)，加用嘆息。 2、設(shè)置PEEP時(shí)，沒(méi)有必要加用嘆息。

41、 3、周期性“嘆息”可導(dǎo)致不必要的平臺(tái)壓，致氣壓傷。（嘆息”時(shí) 平臺(tái)壓應(yīng)小于35）,（一）確定機(jī)械通氣適應(yīng)證禁忌證（二）機(jī)械通氣前準(zhǔn)備1、好消毒呼吸管道；各部件，2、向濕化器放入濾紙并加水，3、接好電源、氣源（減壓表）；依次打開(kāi)氧氣開(kāi)關(guān)（減壓表調(diào)至0.3mpa）、打開(kāi)空壓機(jī)、呼吸機(jī)、濕化器開(kāi)關(guān)。4、連接模擬肺。5、調(diào)整通氣方式、參數(shù)、報(bào)警界限。6、連接人工氣道。（連接前向氣管導(dǎo)管氣囊充氣，壓力控制可不

42、封閉氣道）。,機(jī)械通氣的步驟（小節(jié)）,（三）初始參數(shù)設(shè)立：1、呼吸模式：（1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者選用A/C或SIMV;（2）有較弱呼吸者，或預(yù)計(jì)短時(shí)間可能撤機(jī)者選用SIMV；（1）   呼吸較強(qiáng)且節(jié)律好，非中樞性呼衰，可首先自主通氣模式PSV，2、 吸氧濃度, 。呼衰時(shí)嚴(yán)重低氧血癥，易多臟器損害；迅速給與高濃度氧療先給純氧15-30分鐘，

43、 然后降低FiO2<0.5。原則：保證PaO2≥60mmHg，吸氧濃度盡可能低。4、PEEP需加用時(shí)，從低水平開(kāi)始，先給3—5 cmH2O，逐漸增加，（1）PaO2 良好反應(yīng)；（2）對(duì)血壓心血管不良反應(yīng)，過(guò)渡到“最佳”水平。（四）、穩(wěn)定通氣30分鐘后，查血?dú)夥治觥?,一、低氧血癥PaO2目標(biāo)值：PaO2>60mmHg，血氧飽和度>90%。1、增加氧濃度糾正低氧血癥的直接方法是增加氧濃度，盡快達(dá)

44、到安全限度，但長(zhǎng)期高濃度氧，發(fā)生氧中毒，若FiO2<0.6，不能維持目標(biāo)值，應(yīng)加PEEP。2、加PEEP：PEEP增加肺呼氣末容量，有利于氣體變換，減少肺內(nèi)分流，增加氧合。注意：（1）縮短呼氣，產(chǎn)生PEEPI，要監(jiān)測(cè)PEEPI和血壓； （2）易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，酌情加鎮(zhèn)靜劑。3、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，當(dāng)FiO2達(dá)0.6，PEEP達(dá)15 cmH2O。PaO2未達(dá)到60 mmHg。特別是伴氧道峰壓和平臺(tái)壓高者。采取延

45、長(zhǎng)吸氧時(shí)間，（延長(zhǎng)氣體在肺內(nèi)交換時(shí)間）可使PaO2 至反比通氣。 4、降低氧耗，增加氧輸送量 （1）低溫、止抽、煩燥用鎮(zhèn)靜劑； （2）糾正休克、心衰、心律失常。,,通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),,二、維持PaCO2和PH目標(biāo)值 1、調(diào)整通氣量，是調(diào)節(jié)PaCO2 PH直接方法：每分通氣量VE=VT×RR （1）頻率不變，改變VT； （2）VT不變，改變RR； （3）VT和R

46、R，同時(shí)調(diào)節(jié)。 2、降低PaCO2適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，特別適于氣道阻塞者。 3、降低PEEP：過(guò)高PEEP，不利于CO2排出, 特別是自主呼吸模式時(shí)。不同疾病PaCO2的目標(biāo)值不同： （1）慢性呼衰：PaCO2降到60mmHg，PH≥7.30即可，不宜降過(guò)快，2—3天達(dá)到即可。CO2過(guò)快，碳酸氫鹽來(lái)不及調(diào)節(jié)，可發(fā)生代堿或呼堿。,,（2）ARDS或危重哮喘，控制性低通氣時(shí)，容許高碳酸血壓，PaCO2要逐漸增加（每小時(shí)&l

47、t;10mmHg），以便腎代償，防止嚴(yán)重PH 。,呼吸機(jī)治療期間監(jiān)護(hù)（一）常規(guī)簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)：1、使用呼吸機(jī)后，觀察胸廓起伏節(jié)律，大概判斷潮氣量。2、胸部聽(tīng)診呼吸音變化。判斷有無(wú)肺葉通氣不良，痰阻，支氣管痙攣。3、觀察口唇指甲顏色，判斷有無(wú)缺氧。4、觀察頸外靜脈怒張情況，間接判斷胸內(nèi)壓高低和右心功能狀態(tài)。5、觀察甲床：按壓甲床觀察循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（正常0.5秒），判斷末梢循環(huán)血流灌注情況。（二）無(wú)創(chuàng)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)紅外線

48、傳感器，測(cè)氧合血紅蛋白含量。（三）血?dú)夥治龇€(wěn)定通氣20—30分鐘查血?dú)夥治?，了解效果，調(diào)整參數(shù)，穩(wěn)定后每日1—2次。（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)新型呼吸通過(guò)電腦顯示參數(shù)。氣道峰壓：9—16 cmH2O，平臺(tái)壓：5—13 cmH2O，胸肺順應(yīng)性：50—100ml/ cmH2O，呼吸末CO2濃度：4—5%，（>6%表示通氣不足，<4%表示通氣過(guò)度）。,撤 機(jī)（一）生命體征平穩(wěn)，呼衰誘因得到控制，痰咳得出。（二）生

49、理指標(biāo)（三）恢復(fù)方法： 1、T型管撤機(jī)； 2、SIMV； 3、PSV； 4、CPAP?！?#160;   近年來(lái)撤機(jī)技術(shù)和方法進(jìn)展：動(dòng)態(tài)的線性撤機(jī)方法。 把呼吸機(jī)撤機(jī)過(guò)程看成，動(dòng)態(tài)的（非靜態(tài)的）、線性的 （非點(diǎn)的）過(guò)程，逐步降低呼吸機(jī)支持水平，完成撤機(jī)。   通氣目的達(dá)到后： 1、S