危重癥護理常規(guī)

1、危重癥護理常規(guī),,第一節(jié) 呼吸衰竭護理常規(guī),概述 呼吸衰竭（簡稱呼衰）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。,一般護理1、絕對臥床休息，取半臥位或坐位，減少陪護和探視，保證充分休息，采取防止壓瘡及跌倒的措施。2、能進食者，鼓勵進食高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、適量維生素及微量元素流質(zhì)或

2、半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼，每日飲水量1500ml以上。,?？谱o理1、保持呼吸道暢通。（1）協(xié)助有效排痰，必要時機械吸引。（2）危重患者每2~3小時翻身拍背1次，幫助排痰。（3）神志清醒者可行霧化吸入，2~3次/日，每次10~20分鐘。2、合理吸氧，密切注意血氣分析及電解質(zhì)變化。3、嚴密觀察病情變化，警惕休克、心衰、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告和處理，做好護理記錄，密切注意出入量。4、注意觀察藥物副

3、作用。使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。5、及時遵醫(yī)囑予以機械通氣治療，保證正常運轉(zhuǎn)。6、給予心里支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。,健康指導1、指導患者腹式或縮唇式呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。2、注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療呼吸道感染。3、根據(jù)病情適當運動。,第二節(jié)上消化道出血的護理常規(guī),概述 上消化道出血是指屈

4、氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸或胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。,一般護理1、出血期應(yīng)臥床休息，床上大小便，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，防止跌倒。2、嘔血及血便時，做好口腔護理及皮膚護理。3、臥床期間注意預防壓瘡。4、及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性感染。,?？谱o理1、及時快速開放一條以上有效的靜脈通道，輸液開始宜快，快速輸液輸血時，防止肺水腫和心衰的發(fā)生，準確記錄出入量。2、大出

5、血時平臥位并將下肢略抬高，嘔血患者床頭抬高10°~15°，頭偏向一側(cè)，備吸引裝置于床邊，保持呼吸道通暢，給予吸氧；如出現(xiàn)脈搏細速、脈壓變小時應(yīng)注意出血性休克的發(fā)生。3、病情觀察：（1）給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、嘔吐物及黑便的量、腸鳴音、皮膚及甲床色澤、肢體溫濕度、表情及神智變化。（2）觀察嘔血或黑糞的量及性狀，如出現(xiàn)下述情況則提示繼續(xù)或再次出血：反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑

6、便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4、積極配合內(nèi)鏡下止血治療。,5、在以下時段做好出血的預見性護理；寒冷的冬春季、凌晨5~6時和下午16~17時為出血的高峰時間。6、食管胃底靜脈動曲張出血的護理：（1）用藥護理：生長抑素的護理見急性胰腺炎的用藥護理。使用血管加壓素時應(yīng)注意滴注

7、速度應(yīng)準確，注意是否有腹痛、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。（2）在藥物治療無效的情況下，行三腔二囊管壓迫止血，見三腔二管護理常規(guī)。（3）飲食護理：出血活動期、大出血伴惡心嘔吐者禁食禁飲；止血后1~2天進食高熱量、高維生素的流質(zhì)，避免粗糙堅硬、刺激性的食物，限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入。,健康指導1、向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預防復發(fā)。2、指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。3、指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)

8、，掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，立即就醫(yī)。,第三節(jié) 無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī),概述 借助呼吸機簡歷氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。,一般護理1、為患者取舒適半坐臥位，一般為30°~45°。2、加強生活護理：（1）協(xié)助患者進食，不能經(jīng)口進食的采用鼻飼流質(zhì)飲食

9、。（2）保持病員服及床單位整潔。,?？谱o理1、根據(jù)患者的情況選擇適當?shù)暮粑鼨C類型，例如，小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機。2、呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸囊與呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。3、呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機。4、如患者意識清楚，應(yīng)向患者解釋使用呼吸機的目的和安全性，以取得患者的配合。必要時

10、遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。5、根據(jù)患者的病情、體重預設(shè)呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。6、調(diào)整適當?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認呼吸機工作正常。7、使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為患者提供了適當?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。,8、護士應(yīng)及時準確記錄呼吸機的工作參數(shù)。9、使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機參數(shù)30分鐘

11、后應(yīng)抽取動脈血進行血氣分析，以了解患者的氣體交換功能是否改善。10、保持患者呼吸道暢通，按需吸痰，吸痰前后給予純氧吸入。11、監(jiān)測患者生命體征的變化，特別是呼吸情況和SP02的變化。12、呼吸機報警后要了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。13、呼吸機旁邊必須備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為患者進行人工呼吸。,14、科室內(nèi)應(yīng)隨時備用一臺呼吸機，以備急用。15、

12、除吸痰時護士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。16、護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方式，如寫字板、認字板、圖示，以方便患者表達自己的想法和要求。,健康指導1、機械通氣的主要目的是：（1）為治療原發(fā)病爭取時間，改善患者預后。（2）改善通氣。（3）改善氣體的交換功能。（4）減少呼吸功能的消耗。2、經(jīng)口、鼻的氣管插管在放置10~14天左右時，需要更換為氣管切開管。3、為保證管路的安全，護士會

13、對患者進行必要的約束，請患者及家屬理解并配合。4、行機械通氣時因為有人工氣道，所以暫時不能說話、飲水、進食，科室準備了畫板，患者可以及時寫出或畫出他的需求，醫(yī)生護士能幫忙解決。5、告知患者及家屬進行機械通氣的目的及重要性，切勿自行調(diào)整呼吸機參數(shù)。,第四節(jié) 有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī),概述 是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式

14、。,一般護理1、半臥位、坐位、側(cè)臥位休息，抬高床頭30~45度，Q2h翻身、拍背，預防壓瘡。2、早期應(yīng)鼻飼高熱量流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)。3、加強口腔護理，密切觀察有無霉菌感染。4、預防尿路感染，加強尿管護理，一月更換尿管，每周更換兩次尿袋。,?？谱o理1、氣管插管者選擇合適的固定方式，牢固固定：氣管切開固定帶以能伸入一指為宜。嚴格交接班，交接氣管插管距門齒的刻度是否是20~24cm；是否在位、通暢。煩躁者約束帶約束四肢，松緊適宜。

15、2、呼吸道的濕化：濕化罐上有溫度顯示時調(diào)節(jié)溫度為36~37攝氏度左右，若無溫度顯示，濕化罐內(nèi)有濾紙，則選擇6~7檔；無濾紙則選擇3-4檔。濕化罐內(nèi)只能用滅菌注射用水，每日更換。并且達到黑線水位勿過多或過少，及時添加，禁用生理鹽水。通過痰液性狀評判濕化效果，痰液的分度：I度（稀痰）：米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；II度（中度粘痰）：外觀較I度粘稠，玻璃接頭內(nèi)壁少量滯留，易被水沖干凈；III度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃

16、色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖凈。根據(jù)病情及時給與胃腸道濕化。,3、氣囊的管理：充氣量適當，充氣方法使用最小漏氣技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：兩人配合，一人將聽診器置于病人氣管處，聽取漏氣聲，另一人向氣囊內(nèi)緩慢注入氣體直到聽不到漏氣聲，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少許漏氣聲為止）或最小閉合技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：兩人配合，一人將聽診器置于病人氣管處，另一人向氣囊內(nèi)注

17、氣，邊注邊聽取漏氣聲，直到聽不到漏氣聲，然后抽出0.5ml，又可聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止），氣囊壓力一般為20~30mmHg。4、呼吸道分泌物吸引：吸引前若病人SP02在96%以下則應(yīng)提高氧濃度，戴無菌手套，注意無菌操作，一次吸痰不超過15秒，電動吸引負壓以不超過0.04~0.053MPa為宜，中心負壓不超過0.02~0.04MPa.若痰液稠不易吸出者，應(yīng)做呼吸道濕化后再吸，吸引手法要輕柔迅速，吸痰導管左右旋轉(zhuǎn)，

18、幅度不易太大，以免損傷粘膜。先吸口鼻腔再吸氣管，推薦淺部吸痰，按需吸痰，一根吸痰管只能使用一次，防止醫(yī)院感染，必要時使用霧化吸入或振動排痰。,5、注意按醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比。一般呼吸頻率每分鐘12-14次，潮氣量6-8ml/kg，呼吸比為1:1.5-2.0。密切觀察呼吸機高、低壓報警情況，及時處理，如不能處理，及時更換呼吸機。通氣半小時后復查血氣分析，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)。密切觀察血氣分析變化情況。6、呼吸機導管：準確

19、緊密連接呼吸機管路各部件，防止漏氣。嚴格消毒，一次性管路及濕化灌每周更換一次，積水杯處于呼吸機管路的最低位，冷凝水及時傾倒；拔管停機后徹底消毒滅菌。7、注意觀察口唇及口腔潰瘍、牙齒有無脫落。8、病情好轉(zhuǎn)后拔管，應(yīng)先將口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)分泌物吸凈，將氣囊放氣后再次吸引氣管內(nèi)分泌物，方可拔管。拔管后密切觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，如有異常立即報告醫(yī)生采取措施。9、簡易呼吸囊處于功能位，供呼吸機故障、搬運患者及停電時使用。1

20、0、心理護理，溝通有障礙者行手語或圖片卡交流。11、Q2h翻身，翻動時防止管道脫出、受壓、扭曲、打折等。,健康指導1、幫助患者樹立信心，配合治療。2、加強營養(yǎng)，對不能進食者采取鼻飼或靜脈營養(yǎng)，按需增加營養(yǎng)的攝入。3、加強和鼓勵患者被動或主動活動，積極開展康復鍛煉。4、撤機前向患者及家屬解釋撤機的重要性及必要性，防止呼吸機依賴，爭取早日脫機。,第五節(jié) 人工氣道護理常規(guī),概述 人工氣道是將導管經(jīng)上呼吸道置入

21、氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。最常見的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開。,一般護理預防人工氣道的意外拔管：1、妥善固定氣管插管和氣管切開導管，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠帶和固定帶。2、保持患者臉部的清潔，以防汗水，分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。3、每班檢查氣管插管的深度。4、做好清醒患者的解釋工作，取得配合；對煩躁或意識不清的患者，應(yīng)用約束帶適當約束患者雙手，防止患者自主拔管，必要時遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)

22、靜藥物。5、呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)給患者頭部活動的范圍。為患者翻身時，應(yīng)將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。,專科護理1、預防呼吸道的感染：（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。（2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；應(yīng)用機械通氣的患者，

23、吸痰前應(yīng)吸入100%純氧1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預充氧的作用，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥；未用呼吸機的患者，吸痰后應(yīng)用簡易呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關(guān)閉負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；放入吸痰管至氣管插管遠端后，要打開負壓，將吸痰管360°旋轉(zhuǎn)上提吸痰；吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒，吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心率失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止

24、吸痰；氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHCO3 5ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。,2、為防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的消除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。3、預防醫(yī)源性污染：（1）患者使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用。（2）呼吸治療使用滅菌蒸餾水。（3）呼吸機和霧化管道應(yīng)按時更換、

25、消毒。（4）呼吸治療裝置儲存時應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。（5）呼吸機管道每周更換一次，如果不足一周且管道已污染，應(yīng)立即更換。4、加強人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：（1）機械通氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在37℃，注意及時添加無菌蒸餾水。（2）遵醫(yī)囑定時為患者做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病情需要加入沐舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等，利于痰液排出和降低

26、氣道阻力。,5、護理人員應(yīng)加強與患者的交流溝通：（1）除工作需要外，護士不要離開患者身邊，以增加患者的安全感。（2）護士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問患者，以及時了解患者的不適。（3）護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，了解患者的想法和要求。6、拔除氣管插管前后的護理：（1）拔管前應(yīng)讓患者了解拔管的必要性和安全性，消除患者的心理負擔，使其充分合作。（2）為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg。（3）充

27、分濕化氣道，叩背，充分吸引氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物。（4）提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備。同時備好急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準備。（5）將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時迅速拔除氣管插管。（6）采用合適的氧療措施，囑患者深呼吸，有痰要咳出。（7）觀察患者有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。,7、拔除氣管切開導管前后的護理：（1）拔管前，配合醫(yī)生進行漏氣實驗，更換小號金屬導管（不帶套囊）

28、，其內(nèi)套管12小時清洗、消毒1次。（2）2~3日后無不良反應(yīng)者可試堵管。（3）1~2日后無不良反應(yīng)者可拔除導管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物。（4）拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑患者咳嗽時壓住切口。（5）切口每日換藥一次，直至愈合。,健康指導1、告知患者及家屬建立人工氣道的重要性，切勿自行拔管、堵管，以免發(fā)生氣道損傷、窒息等意外，加重病情，甚至導致患者死亡。2、氣管導管拔除后，往

29、往因聲門、聲門下水腫、聲帶潰瘍或聲帶麻痹，患者會有不同程度的咽喉疼痛或聲音嘶啞，一般情況下一周至數(shù)周即可消失。,第六節(jié) 肝性腦病的護理常規(guī),概述 肝性腦病是肝臟功能嚴重障礙和（或）門體分流所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征。臨床上以神經(jīng)精神癥狀為主，表現(xiàn)為行為異常、意識障礙，昏迷，可有撲翼樣震顫和病理神經(jīng)反射。,一般護理1、去除一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、剪刀、皮帶等。2、取

30、舒適體位并定時變換，防止產(chǎn)生壓瘡。3、做好口腔護理，防治口腔、呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。4、給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；颊叱霈F(xiàn)輕度性格或行為異常開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)?；杳哉呖山?jīng)鼻飼進食，但當胃不能排空（即胃內(nèi)容物≥150ml）時應(yīng)停止鼻飼。,專科護理1、防止外傷。（1）將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開窗邊。（2）患者出現(xiàn)煩燥時，不可訓責的語言或口氣與患者對話，安床擋，用約束帶，注意定時放松，勿用力強行牽

31、拉或按壓患者肢體，防止皮膚摩擦受損及骨折或脫臼。（3）患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物。（4）保持呼吸道通暢，備吸痰器及開口器、壓舌板于床邊。2、病情觀察。（1）密切觀察肝性腦病的早期征兆，如病人有無冷漠或欣快，理解力、近期記憶力減退，行為異常，以及撲翼樣震顫。（2）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化。,（3）觀察血鉀、血鈉、PH、血氨等檢驗結(jié)果。3、注意嚴格控制液體輸入速度

32、及輸入藥物的順序，降血氨類藥物應(yīng)先輸入，輸液量不超過2500ml，準確記錄出入量。4、避免和去除引發(fā)肝性腦病的誘發(fā)因素。（1）慎用鎮(zhèn)靜藥和麻痹藥物。（2）避免快速利尿，定期了解電解質(zhì)情況。（3）保持大便通暢，最好每日一次，便秘時可口服杜密克及杜密克灌腸。灌腸時禁用堿性液體。（4）對于胃腸道積血需立即排除者，可給予胃管內(nèi)吸出或清潔灌腸。5、防止感染，病房定期消毒。6、禁食及限食者，監(jiān)測血糖，以防止發(fā)生低血糖。7、避免攝入過