危重癥氧療ppt課件

1、危重癥患者的氧療,一、氧療的適應(yīng)證,一般氧療適應(yīng)證：臨床有發(fā)紺、SaO2<85%、PaO2<8.0kPa(60mmHg),通氣不足,換氣功能障礙,循環(huán)障礙性缺氧,二、缺氧評估,具有缺氧的病因,具有呼吸急促或困難的臨床表現(xiàn),發(fā)紺,動脈血?dú)夥治龊兔}氧飽和度（SpO2）,氧療機(jī)制：通過增加吸入氣的氧濃度（inspired fraction of oxygen，F(xiàn)iO2）以提高氧在血液中的物理溶解度，間接提高血PaO2來糾正缺氧

2、。,三、氧療途徑與時(shí)間方式,1、呼吸道內(nèi)給氧：氧氣直接由呼吸道吸入或輸入,2、呼吸道外給氧：氧帳、高壓氧,途徑,時(shí)間方式,持續(xù)給氧：長期、短時(shí)間 間斷給氧：必要時(shí)、夜間,四、氧療的不良反應(yīng),氧中毒,指高壓或常壓下，吸入高濃度的氧達(dá)一定時(shí)間后，氧對機(jī)體產(chǎn)生的功能性或器質(zhì)性損害。,四、氧療的不良反應(yīng),氧中毒,臨床表現(xiàn),1、肺型氧中毒：發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后，出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、PaO2下降。肺部呈炎

3、性病變，炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫、出血和肺不張。,2、腦型氧中毒：吸入2~3個(gè)大氣壓以上的氧，可在短時(shí)間內(nèi)引起腦型氧中毒。病人主要出現(xiàn)視覺、聽覺障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡。,3、眼部：晶狀體纖維增生、血管阻塞、視網(wǎng)膜成纖維細(xì)胞浸潤，最終失明。,四、氧療的不良反應(yīng),肺泡不張,五、氧療的注意事項(xiàng),1.重視病因,2.保持呼吸道通暢,3.藥物或機(jī)械方法增強(qiáng)呼吸動力,4.選擇適當(dāng)?shù)奈霘庋鯘舛群徒o氧途徑,5.加強(qiáng)氣道濕化

4、,6.防止爆炸與火災(zāi),機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與護(hù)理,定 義,機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替控制或輔助使病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。,（1）維持代謝所需的肺泡通氣（2）糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸（3）減少呼吸功,目 的,適應(yīng)證,適應(yīng)證和禁忌證,預(yù)防性通氣治療性通氣,,禁忌證①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④肺組織無功能者；⑤出血

5、性休克未補(bǔ)充血容量之前,機(jī)械通氣對生理功能的影響,對呼吸生理的影響,1、增加肺泡通氣量,2、改善肺內(nèi)氣體分布,3、糾正通氣/血流V/Q比例失調(diào),4、對呼吸動力的影響：增加肺順應(yīng)性 降低氣道阻力 減少呼吸功,機(jī)械通氣對生理功能的影響,對循環(huán)系統(tǒng)的影響,胸膜腔與肺內(nèi)的正壓

6、導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。,原因： 右心室前負(fù)荷降低 右心室后負(fù)荷增加 左心室前負(fù)荷降低,機(jī)械通氣對生理功能的影響,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,過度通氣可使腦血流量減少至正常的40%；腦脊液壓力降低，可降低顱內(nèi)壓。,PEEP:胸內(nèi)壓的增加，中心靜脈壓也增加，可影響大腦靜脈回流，血液郁積在頭部，使顱內(nèi)壓升高。,機(jī)械通氣對生理功能的影響,對腎功能的影響,可使腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿量減少。,可影響腎交感神經(jīng)活動，血中

7、抗利尿激素、腎素和醛固酮水平是升高的，均能減少尿液生成和排出。,常用機(jī)械通氣模式,控制通氣(Control Ventilation)----通氣功能障礙,設(shè)定呼吸頻率，潮氣量或通氣壓力后，由呼吸機(jī)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向患者的肺送氣。送氣停止后，靠患者胸廓和肺本身的彈性回縮力將氣體呼出體外。,不足：（1）明顯影響血流動力學(xué)； （2）長期應(yīng)用可產(chǎn)生呼吸肌廢用性萎縮； （3）可發(fā)生過度通氣或低通氣；

8、 （4）易發(fā)生人機(jī)對抗，有時(shí)需用鎮(zhèn)靜劑。,常用機(jī)械通氣模式,輔助通氣（Assisted Ventilation）,自主呼吸與呼吸機(jī)送氣相結(jié)合的通氣模式，呼吸頻率由患者決定，并由患者觸發(fā)機(jī)械通氣，潮氣量則由呼吸機(jī)決定。需預(yù)先設(shè)定觸發(fā)壓力、潮氣量（VT）、吸呼時(shí)間比（I:E).,優(yōu)點(diǎn)：(1)呼吸頻率由患者自己掌握，有利于避免過度通氣；(2)由于呼吸機(jī)送氣是由患者自己觸發(fā)的，易于人機(jī)同步；(3)患者觸發(fā)機(jī)械通氣

9、前的胸腔壓力低，對血流動力學(xué)的影響較小。(4)可一定程度地鍛煉呼吸肌，預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮。,常用機(jī)械通氣模式,間歇指令通氣(Intermittent Mandatory Ventilation),自主呼吸的同時(shí)，呼吸機(jī)定時(shí)地以預(yù)先設(shè)定的較低的呼吸頻率給肺送氣，是自主呼吸與控制機(jī)械通氣混合的呼吸模式，適用于患者有一定呼吸能力，但呼吸運(yùn)動不穩(wěn)定和通氣量有變動者。,同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent M

10、andatory Ventilation),預(yù)先設(shè)定觸發(fā)壓力、頻率和潮氣量。到規(guī)定的時(shí)間后由患者自主呼吸觸發(fā)機(jī)械通氣。,常用機(jī)械通氣模式,IMV與SIMV具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）降低氣道平均壓，易于減少氣壓傷和對血流動力學(xué)的不利影響。（2）可避免過度通氣和呼吸性堿中毒。（3）可鍛煉呼吸肌，避免呼吸肌廢用性萎縮。（4）可幫助停機(jī)和拔管。（5）可改善V/Q比值失調(diào)，進(jìn)而改善氣體交換。（6）可減少鎮(zhèn)靜劑用量。,常用機(jī)械通氣模式,壓力支

11、持通氣（Pressure Support Ventilation）,在患者吸氣時(shí)由呼吸機(jī)給予一定的壓力送氣，幫助克服啟動吸氣活瓣阻力和胸肺彈性回縮力，減少自主吸氣做功 .,優(yōu)點(diǎn)：(1)提供的氣流形式能適應(yīng)患者的呼吸力學(xué)，調(diào)整支持壓力代替患者完成適當(dāng)?shù)暮粑Γ叫阅芎?，患者易耐受?2)允許自主呼吸，氣體在肺內(nèi)分布更加均勻。(3) 可降低氣道峰壓，減少氣壓傷和機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的不利影響.(4)有利于預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮和幫助

12、停機(jī)。,機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù),通氣壓力監(jiān)測,呼吸機(jī)監(jiān)護(hù),氣道高壓報(bào)警,1、氣管、支氣管痙攣,2、氣道內(nèi)粘液潴留,3、氣管套管位置不當(dāng),4、肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部并發(fā)癥,5、導(dǎo)管扭曲、受壓,6、氣道壓氣高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過低,氣道低壓報(bào)警,對病人出現(xiàn)脫機(jī)的一種保護(hù)措施,患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣,,機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù),容量監(jiān)測 呼吸機(jī)送氣停止報(bào)警 吸氧濃度監(jiān)測 濕化器溫度監(jiān)測 電源報(bào)警,呼吸機(jī)監(jiān)護(hù),通氣壓力監(jiān)測,機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù),

13、一般情況：是否有缺氧或二氧化碳潴留； 肺部檢查：機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓活動應(yīng)對稱，呼吸音應(yīng)一致； 循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。,臨床觀察,機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù),血?dú)夥治觯?呼出氣監(jiān)護(hù)； 呼吸功能監(jiān)護(hù)； 胸部X線片； 血流動力學(xué)監(jiān)測；,肺功能監(jiān)護(hù),指征①所需機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)疾病或創(chuàng)傷已穩(wěn)定或得到明顯改善；②敗血癥已得到控制；③心血管功能需基本穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于2L/(min·m2)；④每分鐘通氣量

14、應(yīng)小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧濃度小于40%時(shí)，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O)；,撤機(jī),方法直接脫機(jī)：適用于原心肺功能好，支持時(shí)間短的病人；病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓病人自主呼吸。呼吸機(jī)過渡：SIMV、PSV間接脫機(jī)：2~4h/d，逐漸延長，白天進(jìn)行,撤機(jī),拔管拔除氣管插管拔除氣管切開套管,撤機(jī),思考題,1.缺氧的評估