危重癥兒童的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

1、危重癥兒童的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,聊城市人民醫(yī)院·營(yíng)養(yǎng)科·趙英培2016-12-15,01. 兒童機(jī)體的能量需要,02. 兒童營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,03. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施,04. 討 論,01.兒童機(jī)體的能量需求,㈠ 基礎(chǔ)代謝所需,小兒體表面積大，代謝旺盛，故基礎(chǔ)代謝較成人相對(duì)高，約占總能量的５０％～６０％。 ﹤1歲：55Kcal/Kg/d　　 1歲時(shí)：50Kcal/Kg/d　　　 7歲時(shí)：44Kcal/K

2、g/d　 12歲時(shí)：30Kcal/Kg/d,,在清醒、安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下，處于20～25℃環(huán)境中人體維持基本生理活動(dòng)（包括體溫、呼吸、循環(huán)、肌張力、腺體活動(dòng)）所需的最低能量。,㈡ 生長(zhǎng)發(fā)育所需,＜６個(gè)月：４０～５０Kcal /Kg/d ６～１２個(gè)月：１５～２０ Kcal/Kg/d ＞1歲： ５Kcal/Kg/d 青春前期又增高,,為小兒所特有，與生長(zhǎng)速度呈正比。 能量不足，可使生長(zhǎng)發(fā)育緩慢

3、或停止。 １歲以內(nèi)生長(zhǎng)最快，需要量最多。,,㈢ 食物的特殊動(dòng)力作用,攝取和吸收利用食物時(shí)，可使機(jī)體的代謝增加超過(guò)基礎(chǔ)代謝率。 三種營(yíng)養(yǎng)素的SDA 以蛋白質(zhì)最高嬰兒ＳＤＡ約占總能量的７～８％ 混合食物的年長(zhǎng)兒則約占5%,30%,4%,6%,,,,,,㈣ 活動(dòng)所需,此項(xiàng)能量所需與下列因素有關(guān) ? 身體大小

4、 ? 活動(dòng)類別，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,﹤１歲活動(dòng)少約需１５～２０Kcal/Kg １２～１３歲約需３０Kcal/Kg,,㈤ 排泄損失能量,食物不能完全消化吸收，殘余部分排出體外，代謝產(chǎn)物也需從體內(nèi)排出。 正常攝取混合食物的兒童，這部分能量損失不超過(guò)總能量的１０％。,? 年齡越小，相對(duì)總熱量需要越大 ? ＜１歲 １１０Kcal/Kg/d　　　

5、 ? 每３歲減去１０Kcal/Kg ? １５歲時(shí)約６０Kcal/Kg/d ? 總熱卡不足可以導(dǎo)致小兒消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良 總熱卡過(guò)多可致肥胖。,總 結(jié),02. 兒童營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)特征,體重小生長(zhǎng)代謝快液體需要量大身體結(jié)構(gòu)比例與成人不同體內(nèi)熱量?jī)?chǔ)備少器官發(fā)育不成熟,,的耐受性差對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,,危重癥患兒(敗血癥，嚴(yán)重感染、胰腺炎、腹

6、部大手術(shù)、腫瘤、燒傷等),危重癥患兒面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),龔四堂.實(shí)用兒科臨床雜志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué). 2006; 13(2): 97-99,營(yíng)養(yǎng)支持,住院患兒中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,24 % 低體重(<90 %), 14 % 營(yíng)養(yǎng)不良(<85%),Anthropometry & diagnoses in 623 consecutive children @hospital a

7、dmission, Univ of Munich. Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消化道激素營(yíng)養(yǎng)素胃腸分泌腸粘膜生長(zhǎng),,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)消化道激素營(yíng)養(yǎng)素 胃腸分泌腸粘膜萎縮,,（—）,,,,（—）,？,營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,胃腸道功能良好欠佳差胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃腸外營(yíng)養(yǎng) 完全 部分

8、完全 經(jīng)口進(jìn)食 短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況 且具有適當(dāng)?shù)?能 不能 外周靜脈通路  

9、 能 不能 口服喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) (強(qiáng)化飲食) (要素飲食) 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑,,營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,多國(guó)指南推薦：PICU患兒營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,如果腸道有功能，就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (A級(jí)推薦)。

10、,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》,,當(dāng)需要特殊營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，通常應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng) (B級(jí)推薦)。,美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南,與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì),保持腸黏膜屏障和功能的完整性，降低細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； 減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少，改善生存率； 縮短住院時(shí)間，減輕患兒負(fù)擔(dān)；,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)

11、支持臨床應(yīng)用指南A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s).,在入ICU后24-48小時(shí)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) 腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),Robert G. Martindale, Stephen A. M

12、cClave, Vincent W. Vanek, et.al. Crit Care Med. 2009;37(5):1-30.,指南推薦：ICU患者應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療,SCCM/ASPEN指南,,爭(zhēng)議,？？,,Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Am J Clin Nutr 1990; 51:1035–1039,盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早取得臨床獲益,,,,,,,,,,,,,80%,70%,6

13、0%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,住院時(shí)間,感染率,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,70%

14、,,,,,69.2,,,,,30%,,,,,89.0,(天),,57.1%,,,,,22.2%,P≤0.05,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間,足量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取最大臨床獲益,25%可避免血行感染 (內(nèi)科ICU 患者),50% 可保持腸道完整性(骨髓移植患者),64%可避免感染 (燒傷患者),100%可避免能量不足,營(yíng)養(yǎng)支持要達(dá)到能量目標(biāo)的多大比例才能使患者獲益？,Rubinson L, et a

15、l. Crit Care Med. 2004;32(2):350-7.Sax HC, et al. Am J Surg. 1996;171(6):587-90.Ziegler TR, et al. Arch Surg. 1988;123(11):1313-9.Villet S, et al. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.,03.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施,----2010中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南,0

16、1. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,02. EN適應(yīng)癥與禁忌癥,03. 應(yīng)用途徑與方法,04. EN并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,05. 能量及營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算,三種評(píng)價(jià)指標(biāo)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（中位數(shù)百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,身高

17、別體重、年齡別身高、年齡別體重,01. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,身高、體重和體重變化是營(yíng)養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長(zhǎng)曲線是監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)的簡(jiǎn)單、直觀而有效方法。（D）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測(cè)量，及實(shí)驗(yàn)室檢查。住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。(D)建議選擇(C)我國(guó)2005年九省市 “0-18歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)”* *中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（尤其5

18、歲以下）為了進(jìn)行國(guó)際比較，也可采用2006年“WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)”,推薦意見(jiàn)：,國(guó)際上常見(jiàn)的兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分PNYS兒科主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)SGNA兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分PYMS兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具STAMP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具STRONGkid,國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)并推廣使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具；,兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩選工具STAMP,◆ 主觀臨床評(píng)價(jià)：1分皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或瘦削的臉

19、◆ 高風(fēng)險(xiǎn)疾?。ü?3種） 2分◆ 營(yíng)養(yǎng)的攝取與丟失1分存在以下之一：最近幾天大便≥5次/天或嘔吐>3次/天入院前幾天主動(dòng)攝食減少飲食上入院前已有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的建議因?yàn)樘弁慈狈ψ銐虻臄z入◆ 體重減輕/體重增長(zhǎng)過(guò)緩：1分在近幾周/月內(nèi)是否存在體重減輕1歲內(nèi)兒童存在體重增長(zhǎng)過(guò)緩,第一次評(píng)估在入院48小時(shí)之內(nèi)完成第1）、2）條由兒科醫(yī)生評(píng)定第3）、4）條與患兒父母或照顧者商量后評(píng)定,?營(yíng)養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具（S

20、TONGkid）,STONGkid的23種營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)疾病：,神經(jīng)性厭食燒傷支氣管肺發(fā)育不良（最大不超過(guò)2歲）乳糜瀉囊性纖維化未成熟兒或早產(chǎn)兒（糾正年齡小于6月）慢性心臟疾病AIDS炎癥性腸病腫瘤慢性肝臟疾病慢性腎臟疾病,胰腺炎短腸綜合征肌肉疾病代謝性疾病外傷心理障礙/精神發(fā)育落后擇期大手術(shù)慢性腹瀉消化道畸形多種食物過(guò)敏/不耐受吞咽困難,,◆ 評(píng)分結(jié)果及處理：? 0分： 低風(fēng)險(xiǎn)? 無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的

21、必要，定期稱體重1次/周，1周后重新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? 1-3分：中等風(fēng)險(xiǎn)? 通知醫(yī)生進(jìn)行全面診斷? 飲食上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)? 2次/周稱體重，1周后復(fù)評(píng)? 4-5分： 高風(fēng)險(xiǎn)? 通知醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行全面的診斷? 個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)建議和隨訪? 開(kāi)始小口喂養(yǎng)直至進(jìn)一步的診斷,02. EN適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)3-7d經(jīng)口攝食能力降低①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等② 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等

22、經(jīng)口攝入不足① 能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷等② 食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常①吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、IBD等②代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等③其它疾病，如食物過(guò)敏、胰腺炎和乳糜癥等,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對(duì)禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等,腸道有功能，就應(yīng)

23、予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開(kāi)始EN（C）,推薦意見(jiàn)：,03. 應(yīng)用途徑與方法,口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無(wú)吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患兒空腸造口需長(zhǎng)期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注,,,,,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空

24、基本正常間歇輸注法：間隔1?4小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)20?24小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動(dòng)力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無(wú)菌要求更高,放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管后應(yīng)常規(guī)回抽，測(cè)定回抽液pH值，必要時(shí)通過(guò)攝片以確定位置；(D)。如果管飼長(zhǎng)達(dá)2—3個(gè)月，可考慮胃造口；(B)。,推薦意見(jiàn)：,新生兒和嬰兒

25、母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方,?制劑的選擇,幼兒和兒童多聚配方（完整營(yíng)養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營(yíng)養(yǎng)素組成）,母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無(wú)菌技術(shù)處理

26、和儲(chǔ)（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵(lì)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動(dòng)（B）,推薦意見(jiàn)：,04. EN并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥（1）喂養(yǎng)有困難患兒開(kāi)始EN時(shí),從10-20ml/kg.d的速度開(kāi)始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥（B）,推薦意見(jiàn)：,ASPEN針對(duì)危重患兒的營(yíng)養(yǎng)支持指南,05. 能量及主要營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算,,爭(zhēng)議,兒童營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量(RN

27、Is),方法一,《2013中國(guó)居民膳食參考攝入量》,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,方法二,ASPEN推薦蛋白質(zhì)攝入量：0～2歲為2～3 g（/ kg·d）；＞2～13歲為1.5～2.0 g（/ kg·d）；＞13～18歲為1.5 g（/ kg·d）。ASPEN推薦熱量：1個(gè)月～

28、 1歲為90kcal（/ kg·d）；＞1～7歲為75kcal（/ kg·d）；＞7～12 歲為60kcal/（kg · d）；＞12～18 歲為30kcal/（kg·d）。,方法三,方法四,BEE預(yù)測(cè)公式計(jì)算：Schofield公式： 男性BEE=17.5W+651Harris-Benedict公式: 男性BEE=66.5+13.8W+5H－6.8A,爭(zhēng)議,應(yīng)考慮,應(yīng)激,活動(dòng),

29、體溫,系數(shù),04. 討 論,有研究表明：危重疾病狀態(tài)下成人能量代謝改變表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加顯著，在危重癥小兒中卻未表現(xiàn)高代謝狀態(tài)，而是病程中出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育減緩甚至停滯。危重患兒不同于成人處于低能量消耗情況考慮與下情況相關(guān)： 1）機(jī)械通氣減少患兒呼吸肌做功；2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使能量消耗下降；3）將生長(zhǎng)發(fā)育所需部分能量轉(zhuǎn)化為組織修復(fù)所需；,討 論,危重癥患兒的能量代謝是否一定升高？,爭(zhēng)議,間接能量測(cè)定是金標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏

30、可操作性；目前的能量代謝預(yù)測(cè)公式對(duì)于病理?xiàng)l件下的患兒持別是危重病人靜息能量消耗量的估算存在爭(zhēng)議；,討 論,危重癥患兒的能量提供多少最合適？,不是越多越好?。?！,爭(zhēng)議,“允許性低熱卡”,危重患兒應(yīng)該給予多少蛋白缺少循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。Moeeni等指出，與生存率相關(guān)的是提供高熱能、高蛋白質(zhì)喂養(yǎng)；Botran等研究指出，高蛋白營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)組可滿足正氮平衡，充足蛋白質(zhì)的供給可以改善蛋白質(zhì)代謝。過(guò)多的蛋白供給會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng), 尤其在肝腎功能

31、受損的情況下, 更應(yīng)該避免。,討 論,危重癥患兒的蛋白質(zhì)提供多少更合適？,Moeeni V，Walls T，Day AS. Assessment of nutritional status and nutritional risk in hospitalized Iranian children［J］.Acta Paediatr，2012，101（10）：446-451.［15］ Botran M，Lopez-Herce J.