呼吸支持治療ards研究的新進(jìn)展

1、呼吸支持治療呼吸支持治療ARDSARDS研究的新進(jìn)展研究的新進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratydistresssyndromeARDS)是由多種病因引起的急性呼吸衰竭，其特征為雙側(cè)肺滲出與浸潤、進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，作為一個(gè)連續(xù)的病理生理過程，早期階段稱為急性肺損傷(acutelunginjuryALI)，重度的ALI即為ARDS，其死亡率較高，約27%60%[1]。1994年歐美

2、ARDS聯(lián)會(huì)將ARDS定義為：急性起病、氧合指數(shù)（PaO2FiO2）≤200mmHg、X線胸片示雙側(cè)肺浸潤、肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無左房高壓的臨床征象[2]。呼吸支持是目前治療ARDS最重要也是最有效的方法之一，為了維持接近正常的動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓，需要進(jìn)行高潮氣量和高氣壓通氣，但是不適當(dāng)?shù)厥褂脵C(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)引起的肺損傷，加重ARDS的病情。近年來床邊CT技術(shù)以及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)在機(jī)械通氣中的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方法得到

3、了轉(zhuǎn)變，其研究主要集中于如何更好地設(shè)置潮氣量與PEEP，減輕肺損傷及提高氧合效果。一、ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)的肺損傷機(jī)械通氣引起的肺損傷包括三種病理表現(xiàn)：滲出性肺水腫、肺結(jié)構(gòu)的機(jī)械變形與肺泡過度膨脹、肺炎癥反應(yīng)即‘生物性損傷(biotrauma)’[3]。從ARDS病人的尸解中，常見到肺的過度膨脹及變形，如肺氣腫樣變、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等，這些都是機(jī)械通氣性肺損傷的病理特征。晚期ARDS病人胸部CT也可見到這種特征，主要位于肺下垂部位及

4、肺底[4]。目前認(rèn)為造成這種病理損害的原因是ARDS早期使用了過大的PEEP與潮氣量，并且損害的程度與潮氣量、氣道峰壓、機(jī)械通氣時(shí)間以及吸入氧濃度(FiO2)大于0.6的時(shí)間高度相關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)鹽水灌洗導(dǎo)致肺損傷的狗在給予較大PEEP及呼吸支持后產(chǎn)生了明顯的肺泡過度膨脹[5]。要避免產(chǎn)生以上機(jī)械通氣性肺損傷，必須有合適的方法指導(dǎo)機(jī)械通氣，床邊CT技術(shù)以及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)為此做出了貢獻(xiàn)。二、ARDS病人的影像學(xué)變化ARDS病人CT影像

5、學(xué)常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化。一種為‘彌漫性’變化：約14的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈‘彌漫性’通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是‘白肺’。另常肺泡則出現(xiàn)了過度膨脹。因此對(duì)于‘局灶性’通氣障礙為主的ARDS病人，通氣壓力低于上拐點(diǎn)時(shí)并不能起到肺保護(hù)作用，這時(shí)許多正常肺泡仍處于過度膨脹狀態(tài)，同理壓力容量環(huán)的斜率也不反映肺復(fù)張的能力及肺的彈性力。四、根據(jù)影像學(xué)和壓力容量環(huán)變化設(shè)置PEEP如何設(shè)置合適的

6、PEEP，一直是人們探討的問題。十多年前，有人提出‘開放肺’的概念，目的是使萎陷的肺泡復(fù)張，發(fā)揮正常的通氣功能。在一定間期內(nèi)氣道壓大于50cmH2O，使不張的肺泡開放；同時(shí)PEEP大于15cmH2O，使呼氣末肺泡保持開放狀態(tài)而不致萎陷，但這種方法會(huì)導(dǎo)致功能尚完好肺泡的過度膨脹，使肺損傷加重，反而對(duì)ARDS后期出現(xiàn)的頑固性低氧血癥起了促進(jìn)作用。因此近年Rouby等提出根據(jù)肺的形態(tài)學(xué)及肺通氣的影像學(xué)變化設(shè)置合適的PEEP水平[8]。PEEP

7、不再以恢復(fù)肺泡通氣為目的，而是以提供充分的氧合為目的。并指出最佳PEEP是指FiO2低于0.6時(shí)(大于0.6時(shí)具有氧毒性)使動(dòng)脈氧飽和度大于90%的PEEP值，并提出在考慮肺復(fù)張的同時(shí)也要考慮到局部肺的過度膨脹。Rouby等認(rèn)為影像學(xué)的變化對(duì)PEEP的設(shè)置具有指導(dǎo)作用。ARDS的早期，以‘局灶性’通氣障礙為主，正常肺組織多位于上側(cè)肺區(qū)，75%的ARDS病人呼氣末，上肺區(qū)仍保持通氣而下肺區(qū)已無通氣，肺被分成順應(yīng)性圖1以‘彌漫性’通氣減少為