重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持,,掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,01,熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理,02,了解營(yíng)養(yǎng)支持的途徑及適應(yīng)癥,03,教學(xué)目標(biāo),目錄,,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,營(yíng)養(yǎng)支持的方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及并發(fā)癥,,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。,營(yíng)養(yǎng)支持中心法則,如果腸道功能正常就

2、應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補(bǔ)充,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition,EN) 腸外營(yíng)養(yǎng) (Parenteralnutrition,PN) 混合營(yíng)養(yǎng)（EN+PN),營(yíng)養(yǎng)支持的方式,適應(yīng)證： 1.經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者　 2.胃腸道部分功能不良者，如短腸綜合征　

3、 3.胃腸功能正常但合并其他臟器功能不良禁忌證： 腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、 嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,（一）口服營(yíng)養(yǎng)（二）管飼營(yíng)養(yǎng) 鼻胃管 鼻十二指腸管 胃造樓管 胃空腸造瘺管,有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助,,,長(zhǎng) 期,內(nèi) 鏡 輔 助,外科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口喂養(yǎng),胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng),空腸造口喂養(yǎng),,,,,,,,管飼途徑

4、選擇,需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,短期,,,鼻 飼 管,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,經(jīng)鼻胃管途徑,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生 率增加。,經(jīng)鼻空腸置管,,優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高,經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG,優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,,,,經(jīng)胃造口空腸管

5、留置（PEJ）,優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十 二指腸減壓的重癥患者,空腸,胃管,本院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi),瑞代 能全力 百普力,本院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法,一次性給予間歇重力滴注持續(xù)滴注法（連續(xù)輸注）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,,胃腸道并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,機(jī)械并發(fā)癥,精神心理并發(fā)癥,返流誤吸

6、的預(yù)防 1.檢查氣囊壓力（25-35cmH2O），管飼前做好CPT及吸痰。 2.抬高床頭30—45° 3.每4小時(shí)記錄胃內(nèi)殘留量，適當(dāng)應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥護(hù)理對(duì)策：發(fā)生返流誤吸時(shí)，將病人頭偏一側(cè)，吸凈口鼻腔分泌物；檢查氣囊充氣情況；抬高床頭。,導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策,,胃管異位或脫出的預(yù)防：妥善固定，每班記錄。根據(jù)病情需要適當(dāng)約束或用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)X光片定位 護(hù)理對(duì)策：喂養(yǎng)管脫出不多，消毒潤(rùn)滑后繼續(xù)下管道至所

7、需刻度；脫出一半以上拔除胃管重新插管，刻度清楚,導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策,導(dǎo)管阻塞預(yù)防：間斷溫開(kāi)水沖洗；藥物應(yīng)碾碎并用水溶解后鼻飼；停止鼻飼時(shí)胃管沖洗干凈；準(zhǔn)時(shí)更換胃管 護(hù)理對(duì)策：用NS12ml+5%碳酸氫鈉8ml正壓推注方法沖洗胃管；用胃管專(zhuān)用導(dǎo)絲通胃管，注意動(dòng)作要輕柔,導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策,導(dǎo)管所致感染預(yù)防：經(jīng)常用無(wú)菌吸痰管吸引鼻腔預(yù)防鼻竇炎發(fā)生。保持鼻孔清潔無(wú)結(jié)痂；不鼻飼時(shí)，胃管末端保持清潔無(wú)污染護(hù)理對(duì)策：根據(jù)病情拔

8、除胃管，局部消炎處理；全身抗炎治療,導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,嚴(yán)格記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑名稱(chēng)、濃度、滴注速度。喂養(yǎng)前應(yīng)先確定管端位置鼻胃管或鼻腸管放置4-6周后通常應(yīng)更換至另一鼻孔。每24h更換輸液管和輸液袋。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,及時(shí)測(cè)量氣囊壓力，鼻飼后半小時(shí)禁止翻身拍背。 鼻飼時(shí)宜取半臥位，床頭抬高30—45°胃內(nèi)喂養(yǎng)開(kāi)始階段，每隔4h-6h檢查胃殘留物,如 殘留物過(guò)多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)

9、。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以20ml左右 溫水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,CPN特點(diǎn)：不受液體濃度、PH值和輸注速度限制；使用時(shí)間較長(zhǎng)大于2周；要求置管技術(shù)熟練無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格；并發(fā)癥嚴(yán)重。PPN特點(diǎn)：適用于病情較輕，時(shí)間短一般不超過(guò)10天；初始費(fèi)用低，液體滲透壓低。,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的區(qū)別,各種原因?qū)е虏荒軓奈改c補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者 胃腸道需要充

10、分休息或消化吸收障礙者 處于超高代謝、熱量消耗明顯增加者 特殊患者,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,胃腸道功能正常，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者 需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤手術(shù)者 腦死亡、臨終或昏迷不可逆的病人,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂 脂肪代謝紊亂導(dǎo)管性并發(fā)癥 穿刺置管時(shí)并發(fā)癥 置管后輸液期間的并發(fā)癥血栓性淺靜脈炎,腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥,PN實(shí)例,有利于維持腸粘

11、膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完善，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌異位刺激消化道激素分泌，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)與膽囊收縮恢復(fù)其功能降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少且費(fèi)用低,總結(jié)：EN相對(duì)PN的優(yōu)勢(shì),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：進(jìn)入ICU24----48小時(shí)內(nèi)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。,營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展,謝

12、謝觀(guān)看,指通過(guò)胃腸道供給代謝所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的支持治療方法。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠滿(mǎn)足患者所需所有營(yíng)養(yǎng)素稱(chēng)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,是指依靠靜脈途徑獲得機(jī)體需要的各種營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)患者所有營(yíng)養(yǎng)素均從靜脈輸入時(shí)稱(chēng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物需求時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來(lái)，二者是互補(bǔ)而非競(jìng)爭(zhēng)性。,EN+PN,,短腸綜合征：指的是由于不同原因造成小腸吸收面