重癥哮喘的護(hù)理

1、重癥哮喘患者的護(hù)理,,魏偉,重癥哮喘的概況,哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)脫離激發(fā)因素，給予適當(dāng)?shù)闹委熀蠖嗫煽刂破浒l(fā)作。但有1％－3％病情得不到控制的重癥哮喘患者，需住院搶救，約占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高達(dá)9％－38％，成為重要的呼吸系統(tǒng)急診疾病之一。常因醫(yī)務(wù)人員或患者對重癥哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)和判斷不足，造成不及時(shí)就診和搶救，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,重癥哮喘的概念,重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化、或暴發(fā)性發(fā)作

2、，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)、發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥者，危及生命。 文獻(xiàn)中有多種術(shù)語描述各種類型和表現(xiàn)的重癥哮喘，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，潛在致死性哮喘，難治性急性重癥哮喘，突發(fā)致死性哮喘，突發(fā)窒息性哮喘。,重癥哮喘的概念,突發(fā)致死性哮喘或突發(fā)窒息性哮喘指起病突然發(fā)作，迅速惡化，發(fā)作后數(shù)分種至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。哮喘持續(xù)狀態(tài)（重癥哮喘）：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不緩解者。,支氣管

3、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字 呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮； 常有“肺性奇脈” 常規(guī)應(yīng)用?2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的50％； 吸空氣時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： P?O2?60 mmHg, P?CO2?45 mmHg, S?O2?90%,重度支氣管哮喘

4、發(fā)作的診斷依據(jù),重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因,（一）致喘因素持續(xù)存在 變應(yīng)原、刺激性物質(zhì)或其它致喘因素持續(xù)存在，或大量接觸，使變態(tài)反應(yīng)性炎癥越來越重，氣道反應(yīng)性越來越高，引起病情急劇惡化。 （二）呼吸道嚴(yán)重感染或感染未能控制 病毒、支原體、衣原體及細(xì)菌引起的呼吸道感染可使支氣管粘膜充血、水腫、分泌物增多與變稠，使一般支氣管舒張劑難以奏效。 （三）支氣管痰栓形成，阻塞氣道 患者出汗淋漓、張口

5、呼吸、食欲差、攝入水分不足、應(yīng)用利尿劑等原因使體內(nèi)水分大量丟失，組織脫水、痰液變稠，痰栓形成，阻塞大小氣道或并發(fā)肺不張。,重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因,（四）對平喘藥失敏 長期、規(guī)則、單一應(yīng)用β2受體激動劑，導(dǎo)致β2受體向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為對藥物失敏，氣道反應(yīng)性增高。（五）反常性、矛盾性支氣管痙攣 亦由過量使用β2受體激動劑所引起。可能的機(jī)制：①氣道平滑肌反跳性痙攣；②異丙腎上腺素的代謝產(chǎn)物所致；③炎癥負(fù)荷增加；④受體下調(diào)；

6、⑤氣道反應(yīng)性增高。（六）突然停用糖皮質(zhì)激素 主要是激素依賴型哮喘?！胺刺F(xiàn)象”,重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因,（七）患者的情緒過度緊張 一方面通過大腦皮層和植物神經(jīng)反射加重支氣管痙攣，另一方面使患者體力、精力得不到休息和恢復(fù)而日漸衰弱。 （八）對平喘藥物的反應(yīng)性降低 嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡（特別是酸中毒）等使氣道對多種平喘藥的反應(yīng)降低。 （九）產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥

7、 氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)。 （十）對病情缺少適當(dāng)?shù)脑u估與監(jiān)護(hù) 治療不及時(shí)或不夠合理，致病情加重，治療難度加大。,重癥哮喘的病理及病理生理,重癥哮喘患者的支氣管粘膜及粘膜下組織嚴(yán)重水腫和嗜酸細(xì)胞浸潤、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支氣管平滑肌肥厚與痙攣、肺泡過度膨脹。有的患者各級支氣管腔內(nèi)充滿大量粘稠的粘液栓。 一些突發(fā)致死性哮喘患者

8、并無上述的明顯病理改變，其嚴(yán)重的氣道炎癥反應(yīng)是由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的。主要通過神經(jīng)機(jī)制，神經(jīng)敏感性增高的嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性所引起的支氣管嚴(yán)重痙攣、水腫，導(dǎo)致氣道突然閉塞、窒息。,上述病理改變，使氣道阻力顯著增加，通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，PEFR和FEV1明顯下降，肺泡因氣體潴留而過度充氣擴(kuò)張，使FRC、RV、TLC和RV／TLC顯著增加。在高功能殘氣量下進(jìn)行呼吸，呼吸功增加，易使呼吸肌發(fā)生疲勞。同時(shí)吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均，血流分布亦不均，致通氣與

9、血流灌注比例嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。粘液栓塞氣道，肺小葉不張，彌散面積減少。低氧血癥加重使呼吸加深加快，哮喘急性發(fā)作初期，通氣代償增加，可使CO2排出增加，出現(xiàn)低碳酸血癥。但隨著氣道阻塞加重，氣道陷閉，通氣與血流比例失調(diào)加重，呼吸功進(jìn)一步增加，呼吸肌疲勞，使低氧血癥加重，并出現(xiàn)CO2潴留（呼吸性酸中毒）。,重癥哮喘的病理及病理生理,重癥哮喘由于肺泡過度充氣及胸腔內(nèi)壓增加，呼氣期右心回心血量減少。吸氣期回心血量增加，右心室充盈，室間隔左移

10、，左心室充盈不完全，使吸氣期心排出量下降，出現(xiàn)奇脈。過度充氣的肺泡壓迫肺泡間毛細(xì)血管，低氧血癥引起肺小動脈收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓。,重癥哮喘的病理及病理生理,重癥哮喘的病理生理如下圖所示：,各種誘因 氣道炎癥

11、 支氣管平滑肌痙攣 粘膜水腫、粘液栓塞 氣道阻力呼吸功 氣道狹窄 V／O失調(diào)

12、 肺泡通氣氧耗量 ， 呼吸衰竭 低氧血癥呼吸肌疲勞 致命性心律失常低氧血癥CO2潴留

13、 反應(yīng)性肺動脈高壓,,,,,,,,,,,,,,,.,.,,,,,,,,,,1、曾經(jīng)多次因重癥哮喘住院治療； 2、有哮喘嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)用機(jī)械通氣治療病史； 3、對長期吸入激素治療依從性差，未堅(jiān)持吸入激素； 4、經(jīng)常需要吸入 β2受體激動劑以緩解癥狀，近期吸入β2受體激動劑的明顯增加，但對治療反應(yīng)差；

14、5、長期使用全身糖皮質(zhì)激素，近期停藥。,重癥哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素,（一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)： （1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安； （2）說話不成句，只能說單個(gè)字； （3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；,重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷,（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>2

15、5mmHg）； （5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，PEFR45mmHg，SaO2<90％。,（二）反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo) 1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時(shí)有意識模糊，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。 2、語言：以單音節(jié)方式說話，危重者則不能說話。 3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時(shí)，哮鳴音則減低或消失，

16、稱“沉默胸”。 4、胸腹矛盾運(yùn)動：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴(yán)重。 5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。,6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無奇脈。 7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。 8、肺功能：PEFR晝夜變異率≥30％時(shí)說明氣道反應(yīng)性明

17、顯增高。PEFR45mmHg，SaO2<90％。,表1 哮喘急性發(fā)作時(shí)動脈血?dú)夥制?分期 PH PaCO2 PaO2 PEFR或FEV1(占預(yù)計(jì)值%)Ⅰ期 正常 ↓ 正常 70％~100％Ⅱ期 ↑ -- ↓

18、 50 ％~70％Ⅲ期 正常 ↑ ↓↓ 25 ％~50％Ⅳ期 ↓ ↑ ↑ ↓ ↓↓ ＜ 25 ％~50％,,,,重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進(jìn)展速度在病人與病人之間有相當(dāng)大的差別。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型：,重癥哮喘的類型,（一）緩發(fā)持續(xù)型（致死性哮喘Ⅰ型） 常見占

19、致死性哮喘的70％，多見于女性。常有控制很差的哮喘病史，對常規(guī)平喘治療效果不佳，長時(shí)間處于哮喘狀態(tài)不能緩解，或癥狀控制不理想，反復(fù)發(fā)作。常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重，導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴(yán)重性。此類病人對β2受體激動劑治療的反應(yīng)有限，需要靜脈注射大劑量的激素治療，對治療的反應(yīng)也往往比較緩慢，如進(jìn)行機(jī)械通氣需要數(shù)天或更長時(shí)間。PaCO2水平不一定很高，但其升高趨勢是需要機(jī)械通氣的重要指征。,（二）突

20、發(fā)急進(jìn)型（致死性哮喘Ⅱ型）“急性窒息性哮喘” 有人稱“特急性暴發(fā)型哮喘”，較少見，主要發(fā)生在青年人（男性）。在癥狀發(fā)生后數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展到呼吸停止或幾乎停止。在發(fā)作之前，哮喘癥狀似乎輕微和控制良好，但氣道反應(yīng)性通常是增高的。引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定，可能是接觸了大量抗原或情緒緊張，也可能是服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥，或β受體阻滯劑。一般認(rèn)為這類病人的發(fā)作突出的是支氣管痙攣，氣道慢性炎癥不明顯。對支氣管舒張

21、劑的治療反應(yīng)通常是迅速的，緩解相對較快。當(dāng)需要機(jī)械通氣時(shí)，所需時(shí)間較短，通常在12－24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管。氣管插管可能發(fā)生在醫(yī)院外，在向醫(yī)院的運(yùn)送過程中或剛送到醫(yī)院后不久。在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥，使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險(xiǎn)狀態(tài)，具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,亦有人將重癥哮喘分為三種臨床類型：（1）極迅速惡化型；（2）逐漸失代償型；（3）進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型。,（一）一般治療 1、氧

22、療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩給氧。,重癥哮喘的治療,2、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。,3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸

23、性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH7.20即可，若有混合性酸中毒存在時(shí)PH>7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。,4、促進(jìn)排痰：（1）補(bǔ)液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴素，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；（3）機(jī)械性排痰。 5、營養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。,1、β2受體激動劑：為第一線用藥。給藥方法為（1）以壓縮空氣或氧氣為

24、動力的霧化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。（2）靜脈及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg－0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液體內(nèi)以2－8ug/min的速度靜滴。（3）氣管插管內(nèi)給藥。（注意事項(xiàng)）,（二）解除支氣管痙攣,2、茶堿類：24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量，如用過氨茶堿直接給維持量，即將4－6mg/kg的氨茶堿稀釋至

25、40ml液體中緩慢靜注，以后以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注。（注意事項(xiàng)） 3、抗膽堿藥：溴化異丙托品250-500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日3－4次，可與β2激動劑交替使用。（異丙托溴銨）或聯(lián)合吸入。,（四）控制感染 抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對肝腎功能的影響。,（五）機(jī)械通氣

26、 1、適應(yīng)征絕對適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,相對適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒（PH40次／分伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭，曾因重癥哮喘行氣管插管機(jī)械通氣者。,2、無創(chuàng)機(jī)械通氣 優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，

27、胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對病人通氣狀態(tài)的控制較差。,3、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松劑琥珀膽堿50-100mg靜滴。維庫溴銨(4mg/支)伴庫溴銨。,4、通氣模式：①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。,5、關(guān)于PEEP：曾有人用

28、PSV＋PEEP和先CV＋PEEP后PSV＋PEEP的方法成功的搶救了一些哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，故提倡重癥哮喘機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)加用PEEP。據(jù)認(rèn)為PEEP一方面可改變小氣道“等壓點(diǎn)”的位置，對縮窄的支氣管起機(jī)械性擴(kuò)張作用，進(jìn)而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣；另一方面可對抗auto-PEEP，減輕吸氣肌負(fù)荷，降低氣道阻力，減少呼吸功。,但研究發(fā)現(xiàn)，危重型哮喘在應(yīng)用間歇正壓通氣時(shí)加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使氣道峰壓和平臺壓增高，吸氣

29、末肺容量增加，肺過度擴(kuò)張，對血流動力學(xué)有不利影響和使病人面臨呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的高度危險(xiǎn)。故不主張常規(guī)加用PEEP。,但在某些情況下可考慮加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，盡管FiO2 1.0，嚴(yán)重低氧血癥仍不能緩解；（2）對血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人可加用適當(dāng)?shù)腜EEP，其目的是減輕呼吸肌的負(fù)荷。加用PEEP時(shí)應(yīng)注意：①PEEP水平不宜太高，應(yīng)PEEP15 C

30、mH2O；②應(yīng)密切監(jiān)護(hù)病人，包括臨床觀察，聽診哮鳴音是否減少，監(jiān)護(hù)肺動態(tài)過度充氣和auto-PEEP是加重還是減輕；③加用PEEP的時(shí)間不宜過長，一般20－30min應(yīng)該看到明顯效果，否則應(yīng)棄用。,6、關(guān)于控制性低通氣和容許性高碳酸血癥：采用較小潮氣量（8－10ml/kg），低通氣頻率（10－12次／分），小吸呼之比（I/E：1/2~1/3），低的分鐘通氣量。允許高碳酸性酸中毒存在。,下圖為推薦的初始機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)和處理規(guī)則：,開始時(shí)呼

31、吸機(jī)參數(shù)通氣模式：CV或SIMV潮氣量：8~10ml/kg或更小頻 率：10~12次/分吸氣流速：100L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧濃度：1.0（逐步降至0.6并維持SaO2＞90~95%） 是 平臺壓＜30CmH2O

32、 否 是 PH>7.20？ 否 減少通氣量直至平臺壓接近30CmH2O 繼前使用 增加通氣量直至平臺壓接近30CmH2O

33、 PH＞7.20？ 否 是

34、 是 PH＞7.20？ 否 考慮緩慢注 繼前使用

35、 射碳酸氫鈉,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所謂“非常規(guī)”治療方法，是指僅對部分病例有效，不推薦常規(guī)地用于所有哮喘急性發(fā)作病人的治療方法。

36、 1、腎上腺素：腎上腺素0.3-0.5mg，皮下注射。或1mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注每日1－2次。亦有用異丙腎上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中靜滴。滴速15－30滴／分。,（六）非常規(guī)治療法,2、硫酸鎂靜滴：25％硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜注?；?5％硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜滴。 3、1,6-二磷酸果糖靜脈滴注：FDP 5g/50ml靜滴，5－10分鐘滴完，一日3

37、次，尤適用于伴有休克、心肌缺血的病人。 4、吸入氦（He）－氧（O2）混合氣體：通過呼吸面罩吸入經(jīng)過混合器混制成的He－O2混合氣體，一般氦氣濃度為60％－70％，流速調(diào)為12L/min左右，并根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，調(diào)節(jié)混合氣體內(nèi)的氧濃度，一般保持在25％－40％之間。,5、乙醚、氟烷或異氟烷吸入：乙醚15％－20％濃度，加入氧氣中蒸氣吸入。氟烷0.5％－2％加入氧氣中蒸氣吸入。異氟烷1.5％－2％濃度與氧氣一起吸入，異

38、氟烷對心血管系統(tǒng)影響小，對肝腎功能無損害。 乙醚亦可用保留灌腸的方法：30ml加入液體中保留灌腸。,6、氯胺酮靜脈注射：以1.5mg/kg靜脈注射，必要時(shí)每10分鐘追加半量靜注，或以0.1％溶液按50－100μg/kg·min的速率靜滴維持。 7、枸櫞酸芬太尼靜脈注射（5mg/kg）。γ－羥基丁酸鈉靜脈滴注（2.5g）。小劑量肝素靜滴（50mg）。東莨菪堿氫溴酸鹽靜滴（0.3-0.6mg）。酚妥拉明靜

39、滴。促腎上腺皮質(zhì)素靜滴（25u）。,8、支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：用250－500ml無菌生理鹽水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，經(jīng)纖維支氣管鏡分別對不同的肺葉或肺段灌洗。有一定危險(xiǎn)，要小心。,1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流?？v隔氣腫可用多個(gè)粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開，沿氣管筋膜向縱深純性分離2cm，以便氣體排出。,（七）重癥哮喘并發(fā)癥的治療,2、粘液痰栓阻

40、塞：治療原則為：充分補(bǔ)液，糾正脫水；拍背排痰；盡早應(yīng)用激素；有效抗生素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時(shí)，注意氣道濕化。,3、急性呼吸衰竭 經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。 4、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。,重癥哮喘發(fā)生呼吸衰竭后死亡率最高達(dá)38％，但由于機(jī)械通氣的應(yīng)用，死亡率已降至0－17％。一組報(bào)道145例致死性哮喘經(jīng)機(jī)械通氣治療后，住院期間死亡率16

41、.5％，出院后隨訪一年死亡率10.1％，三年死亡率14.4％，六年死亡率22.6％。死亡病例的主要危險(xiǎn)因素是年齡、吸煙史、缺乏門診定期隨訪和家庭內(nèi)病情的監(jiān)護(hù)，未按要求吸入激素。,（八）重癥哮喘的預(yù)后,護(hù)理,一、護(hù)理目標(biāo)（1）患者病情平穩(wěn)、癥狀緩解，無護(hù)理并發(fā)癥。（2）讓患者及家屬相信正確的護(hù)理，有助于重癥哮喘的快速緩解。（3）為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提高患者的生存質(zhì)量。（4）護(hù)士掌握重癥哮喘的急救、病情觀察內(nèi)容。（5）患者及家

42、屬掌握哮喘的預(yù)防、保健知識。,護(hù)理,二、護(hù)理要點(diǎn)（一）評估與判斷1.評估患者有無重癥哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素（1）致病原或其他致喘因素持續(xù)存在。（2）呼吸道感染未控制。（3）水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒。（4）對B2受體激動劑“失敏”或長期規(guī)則應(yīng)用平喘藥后突然停止，致反跳性氣道高反應(yīng)性。（5）情緒異常如緊張、焦慮、恐懼等。（6）激素依賴型者，突然停用激素或減量速度過快，出現(xiàn)哮喘癥狀“反跳”。（7）伴發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。,護(hù)理,2.評

43、估病情嚴(yán)重程度 重度或危重哮喘發(fā)作時(shí)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物治療后，病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。指征為: （1）嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難。 （2）呼吸音減弱，隨之呼吸音消失。 （3）呼吸肌過度疲勞，使胸廓活動受限。 （4）意識障礙，煩躁或抑制，甚至昏迷。 （5）吸入濃度為40%的氧氣而紫紺無改善，PaCO2>8.6kPa(即65mmHg)者。,護(hù)理,（二）護(hù)理措施 1.脫離變應(yīng)原