重癥患者管道護理

1、,杜青青 神外一,,神經(jīng)外科重癥患者的管道護理,2,主要內(nèi)容,,相關(guān)解剖知識硬膜：為一層堅韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。蛛網(wǎng)膜：為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突入到竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。

2、軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄。,腦的被膜,左右側(cè)腦室 室間孔第三腦室 中腦水管第四腦室 左、右外側(cè)孔 后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈,,,,腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生,,,循環(huán)途徑,,Cerebral spinal fluid,7,神外常見引流管,腦室引流管,腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎 孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至

3、體外。部位：常選擇半球額角或整角進行穿刺。,腦室引流管護理,（1）體位:取平臥位，保持安靜。對意識不清、躁動不安患者，應(yīng)予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運病人時：暫夾閉引流管。（2）固定：仰臥位引流管的開口需高出側(cè)腦室（外耳道水平）10-15cm以維持正常顱內(nèi)壓（成人顱內(nèi)壓力0.7-2.0kpa兒童0.5-1.0kpa），側(cè)臥位時以正中矢狀面為基線，高出15-18cm。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過速、過快

4、。因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓會使腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。,腦室引流管護理,（3）引流速度和量：術(shù)后早期應(yīng)控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。 顱內(nèi)感染病人引流量可適當(dāng)增多，注意補充電解質(zhì)。 正常人腦脊液為無色透明的液體，每日分泌400－500 ml。,,腦室引流管護理,（4）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制病人頭部

5、活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。,,腦室引流管護理,（5）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：術(shù)后1-2日可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若有大量血液或血色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過5－7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液呈毛玻璃狀

6、或有絮狀物。,,腦室引流管護理,（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則：每日定時更換引流瓶（袋）時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液流入腦室，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。,,腦室引流管護理,（7）拔管：一般術(shù)后3～4 d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7 d。拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)

7、生，打開引流管。而拔除后應(yīng)檢查引流管末端有無折斷，切口處有無腦脊液漏。,腦室引流管放置高度,平臥位： 引流管開口需高出側(cè)腦室 10～15 ㎝（即外耳道水平） 側(cè)臥位： 以正中矢狀面為基線，高出15～18 ㎝,,16,,,,,,1.心理護理,術(shù)前護理,,,嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化,術(shù)中護理,,,1.嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后護理,2.術(shù)前用藥,2.保持引流通暢,3.

8、觀察引流量、色、質(zhì)和速度,5.預(yù)防感染,6.基礎(chǔ)護理,7.及時拔管,腰池引流的護理,4.加強營養(yǎng),一、嚴(yán)密觀察病情變化 高壓性頭痛特征:劇烈持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤 水腫 低壓性頭痛特征：抬高床頭或坐立時頭痛加重,平臥后頭痛減輕,給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解 二、引流管的固定 因引流管位于腰背部，患者翻身時容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要

9、經(jīng)常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時調(diào)整引流管，同時對患者及家屬加強對引流管護理的宣教。,腰池引流管護理,,腰池引流管護理,三、嚴(yán)格控制引流速度 腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20 厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥．這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產(chǎn)生張力性氣顱

10、。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速≤lo滴/min，一般以2—5滴/min為宜,腰池引流管護理,四、及時拔管 在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中．隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計數(shù)的減少．腦脊液漏停止，應(yīng)及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏

11、。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。,,創(chuàng)腔引流管護理——術(shù)后護理,引流殘余組織液、血液、沖洗液、瘤腔內(nèi)殘余物。術(shù)后引流袋的位置與創(chuàng)腔水平，第二天稍低于創(chuàng)腔。 體位 全麻未醒及昏迷病人采取側(cè)臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭15°— 30°，以利于靜脈回流減輕腦水腫術(shù)后24至48小時，盡量不要搬動患者，以免顱內(nèi)壓增高，加重腦出血 ，或造成二次出血保持頭和脊柱

12、在同一直線上，頭部過伸或者過屈，都會影響呼吸和靜脈回流,,創(chuàng)腔引流管護理——術(shù)后護理,神志清楚者，術(shù)后8小時可進食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識和瞳孔的變化 ，顱壓升高后生命體征會出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高） 顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、劇烈嘔吐、視乳頭水腫 術(shù)后血壓維持160/100mmHg ，對血壓過高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過低，

13、使腦灌注量不足，加重腦損傷。,11:39,硬膜外引流管,神經(jīng)外科開顱手術(shù)要對硬膜進行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。,硬膜外引流管,術(shù)后平臥，引流瓶低于創(chuàng)腔30cm，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成

14、一定的負(fù)壓,氣體沿位置高和引流不暢的引流管進入腦室。當(dāng)引流量<50ml，術(shù)后1-2天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會導(dǎo)致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當(dāng)引流量<10ml，術(shù)后1—2 d可拔除硬膜外負(fù)壓引流器。,11:39,V-P分流管,腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚。

15、 腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。,V-P分流管 ——術(shù)后護理,觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于38.5°以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，P,R及出汗體征 ，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭15-30°，減輕靜脈淤血每天定時擠壓分流管，按壓閥門1-3次，以保持

16、分流管通暢。（按時按壓閥門，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下，用力均勻）,置管期間的觀察護理,嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血 術(shù)后體位 引流管的固定及保護 引流速度 腦脊液的觀察 保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護理 更換引流管無菌原則拔管指征,氣道 護理,1 口鼻咽通氣道護理2 氣管插管的護理3 氣管切開的護理4 呼吸機的應(yīng)用與護理,11:39

17、,經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別,11:39,優(yōu)點,缺點,經(jīng)口氣管插管,1 容易移位，脫出2 不易長期耐受3 口腔護理不便4 可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷,1 管腔小，吸痰不方便2 不易迅速插入，不適于 急救場合3 易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4 可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥,1 易耐受，留置時間長2 易于固定3 便于口腔護理,1 插入容易，適于急救場合2 相對腔大，吸痰容易,經(jīng)鼻氣管插管,適應(yīng)癥,呼吸、心搏驟停行心肺復(fù)蘇者昏迷，反

18、射消失伴氣道阻塞者呼吸功能 不全或呼吸困難綜合征，需行人工加壓給氧和輔助呼吸者各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者顱內(nèi)高壓需做過度 通氣者,11:39,禁忌癥,對于喉頭水腫、急性喉炎、巨大主動脈瘤壓迫氣管，以及氣道裂傷的患者需要慎重。,11:39,氣管插管的深度,氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突破 2－3cm，可經(jīng)X線證實位置地。X線胸片正確的氣管插管位置：插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。,11:39,氣管插管后的護理,妥善固定

19、 濕化管理保持通暢 氣囊管理預(yù)防感染 心理護理,11:39,吸痰的注意事項,輕:動作要輕柔，切忌粗暴，應(yīng)在沒有負(fù)壓情況下插入吸痰管提:邊吸邊提，切忌將吸痰管上下提插轉(zhuǎn):邊吸邊轉(zhuǎn)，尤其遇到粘稠的痰快:每次吸痰時間，一般以 10－15秒為宜氧:吸痰前后給以100%純氧吸入無:嚴(yán)格無菌操作,11:39,氣道濕化,建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，

20、造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵。,11:39,氣道濕化方法,呼吸機上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32－35℃為宜。保證充足的液體入量，每日2500－3000ml。濕化液應(yīng)用蒸餾水，不用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛。霧化吸入,11:39,氣囊管理,氣囊管理是人工氣道管理 中的一個重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管間隙，對防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃

21、內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力，即“最小封閉壓力”，其相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”。最小封閉壓力一般不超過340mmH2O.,11:39,氣管切開術(shù)后的護理,吸痰的護理氣管切開處的換藥氣管切開的吸氧氣道的濕化氣囊的護理,11:39,并發(fā)癥的護理,早期并發(fā)癥,傷口出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸局部感染,保留人工

22、氣道期的并發(fā)癥,氣囊漏氣并發(fā)呼吸道梗阻下呼吸道感染氣管壁損傷氣管－食管瘺,11:39,經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別,11:39,優(yōu)點,缺點,經(jīng)口氣管插管,1 容易移位，脫出2 不易長期耐受3 口腔護理不便4 可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷,1 管腔小，吸痰不方便2 不易迅速插入，不適于 急救場合3 易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4 可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥,1 易耐受，留置時間長2 易于固定3 便于口腔護理,1 插入容易，適于

23、急救場合2 相對腔大，吸痰容易,經(jīng)鼻氣管插管,,11:39,呼吸機的參數(shù)設(shè)定,潮氣量(TV)：平靜呼吸時每次吸入和呼出的氣體量，成人約為10ml/kg。呼吸頻率(RR):一般在初始設(shè)定，成人為10－15次/分，小兒為20－30次/分。吸入氧濃度(FiO2):通常在21%－100%之間選擇。每分通氣量(MV):呼氣末正壓(PEEP):一般設(shè)為0.3－0.5kPa.吸呼比例(I：E): 一般設(shè)在1:2－1:1.5.,11:39,