重癥病人疼痛的護理

1、危重癥病人疼痛的管理,ICU 張曉榮,主要內容,1. 疼痛的概念2. 疼痛的分類3. 疼痛對病人的影響4. 影響疼痛的因素5. 疼痛的評估6. 疼痛的管理,疼痛的概念,傷害性刺激作用于機體所產生的痛感個體對傷害性刺激的痛反應,疼痛的概念,1972年，Margo McCaffery經歷疼痛的病人所描述的如何疼就是如何疼，他（她）說疼痛存在，疼痛就存在1978年，NANDA（北美護理診斷協會）個體經受或敘述有嚴

2、重不適或不舒適的感受1979年，國際疼痛研究協會疼痛是與現存的或潛在的組織損傷有關的感覺上或情緒上不愉快的體驗,疼痛的含義,痛覺 一種意識現象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理，性格，情緒和文化背景的影響，患者表現為痛苦焦慮。痛反應 指機體對疼痛刺激產生的一系列生理病理變化，如呼吸急促，血壓升高，出汗等，是機體的重要保護機能。,疼痛的分類,根據疼痛的程度 無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛,疼痛的分類,據持續(xù)時

3、間分急性疼痛6月,疼痛的分類,根據疼痛的深淺部位分類表淺痛 深部痛,疼痛的分類,據原始部位分皮膚疼痛軀體疼痛內臟疼痛（牽涉痛）神經痛假性疼痛（幻肢痛）,部位和范圍,行為及生理指標評定工具,疼痛評估面部表情、活動、姿勢、聲音、面色、出汗心率、血壓、呼吸及瞳孔直徑肌肉緊張度，煩躁不安，皺眉或聲音影響嗎啡應用的因素止痛劑的應用和記錄,疼痛的程度,11點數字評分法,101點數字評分法 用于研究,疼痛的程度,視覺

4、模擬評分法,疼痛的程度,描述式疼痛評估工具,疼痛的程度,面部表情疼痛測量圖,疼痛的程度,術后疼痛評分法用于不能說話者，術前訓練病人用手勢表示疼痛的程度0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛2分：深呼吸時有疼痛3分：靜息狀態(tài)下有疼痛，但可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受,,疼痛對病人的影響,生理反應內分泌系統兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑循環(huán)系統輕度疼痛——兒茶酚胺↑——BP↑、H

5、R ↑；腎素－血管緊張素系統激活——外周阻力增加，血壓↑劇烈疼痛——心跳減慢，甚至心搏驟停呼吸系統：呼吸淺促；不敢自主呼吸,疼痛對病人的影響,生理反應消化系統交感神經興奮，胃腸蠕動↓、惡心、嘔吐、食欲↓泌尿系統交感神經興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困難免疫系統：免疫功能↓凝血機制：血液粘稠度↑,疼痛對病人的影響,心理反應焦慮急躁哭鬧抑郁淡漠注意力不集中…,影響疼痛的因素,1．社會文化因素2．

6、以往的經歷 3．疼痛對個人的意義4．情緒因素5．注意力的影響6．個人心理因素7．醫(yī)源性影響8．年齡因素,疼痛的評估,準確的評估是困難的！影響因素繁多，生理、心理因素交織個體感受及表達各異護士主觀影響,疼痛的評估,部位和范圍性質和程度時間影響疼痛的因素伴隨癥狀對病人的影響既往處理方法,疼痛的評估,ICU病人有哪些特殊性？意識？語言溝通？？認知功能？？？……,ICU是否需要特殊的評估疼痛的工具？行為指

7、標？面部表情活動生理指標？心率血壓,23,疼痛的管理,非藥物止痛解除焦慮？？轉移注意力？？物理治療？？體位與活動心理護理……,疼痛的管理,藥物止痛：最基本，最常用藥物種類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥通過減少前列腺素合成達到止痛作用適用于輕至中度疼痛，慢性鈍痛飯后服用、不可長期服藥、觀察不良反應,疼痛的管理,藥物止痛藥物種類麻醉性止痛藥可能通過與不同部位的阿片受體相結合，形成突觸前抑制而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用直接作用

8、中樞，效果強一般用于緩解中度至重度疼痛但易成癮、耐受最嚴重的副作用是呼吸抑制,,疼痛的管理,藥物止痛藥物種類其他輔助藥物抗抑郁藥抗焦慮藥抗驚厥藥皮質類固醇等,疼痛的管理,藥物止痛給藥途徑口服肌內注射靜脈注射椎管內給藥,疼痛的管理,藥物止痛給藥者護士給藥優(yōu)點：可控缺點：效差病人給藥優(yōu)點：效佳、用量個體化缺點：貴,疼痛的管理,使用藥物止痛的注意事項了解藥物明確病情先給足藥量，再加維持量多種藥

9、聯合應用，盡量使用非麻醉性藥不同的病人可能需要不同劑量 應隨時觀察副作用給藥后應及時評價和記錄止痛劑的效果,,,,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）藥理作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感、改善情緒，維持4~5小時呼吸抑制、鎮(zhèn)咳、縮瞳、催吐外周血管擴張平滑肌興奮、消化液減少副作用？？惡心、嘔吐，排尿困難，呼吸抑制，便秘,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）禁忌癥分娩止痛，哺乳婦女及嬰兒止痛支氣管哮喘、多痰咳嗽、肺心病顱內壓增高

10、痢疾消化道和泌尿系阻塞性疾病嚴重肝功能障礙,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）過量？？昏迷，呼吸高度抑制，瞳孔呈針尖大小，發(fā)紺，血壓下降，尿少，腱反射亢進，甚至呼吸麻痹急救？？對癥治療，呼吸興奮藥，人工呼吸，輸液，吸氧，納洛酮對抗,阿片類鎮(zhèn)痛藥,哌替啶（度冷丁）藥理作用鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡1/10，對呼吸抑制作用弱，科產生惡心、嘔吐、眩暈有擴張外周血管作用，可致體位性低血壓，腦血管擴張致顱內壓升高平滑肌作用較弱，對子宮正常

11、收縮無影響，可用于分娩止痛,,并發(fā)癥惡心、嘔吐皮膚瘙癢尿潴留呼吸抑制,止痛泵,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理,1icu患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1）自身嚴重疾病的影響—病人因為病重而難以 自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2）環(huán)境因素—病人被約束在床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲，報警聲，呼喊聲····),睡眠剝奪，臨床病人 搶救或去世····

12、3）隱匿性疼痛—氣管插管及氣管切開，長時間臥床,,4）對未來命運的憂慮—對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思戀與擔心····這一切都使得病人感到極度的“無助”和“恐懼”，構成對病人的惡性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義,1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感2.幫助或改善病人的睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU

13、治療期間的痛苦記憶3.減輕或消除病人焦慮，躁動甚至詹望，防止病人無意識的行為，干擾治療，保護病人的生命安全4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗得需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕個器官的代謝負擔,ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥 嗎啡哌替啶芬太尼曲馬多,鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖丙泊酚安定,常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估,常用鎮(zhèn)痛評分0-5描述疼痛量表0級 無疼痛1級 輕微疼痛：可以忍受，能正常

14、生活睡眠2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需止痛藥3級 重度疼痛；干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重5級 無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴隨其他癥狀，或被動體位,Ramsay評估,評分 描述狀態(tài) 1 病人焦慮躁動不安 2 病人配合有定向力 3 病人對指令有反應 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反

15、應敏捷 5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍 6 嗜睡，無任何反應叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理,（一）準確評估疼痛程度1 病人的主述是黃金標準，主動詢問，耐心傾聽患者主述疼痛部位及程度，性質2選擇合適的評估方法，避免評估誤差,,（二）選擇恰當的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1 去除或減輕導致疼痛或焦慮，躁動的誘因2 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應給予充

16、足的鎮(zhèn)痛治療3 根據鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調整劑量，及時觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜效果4 鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，為避免藥物蓄積和藥效延長5 加強宣教，告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統無明顯影響,,（三）嚴密監(jiān)測及處理不良反應1 實施常規(guī)監(jiān)護2 呼吸抑制，可能表現呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應嚴密觀察機械通氣的正常運轉和各項指標3 避免過度鎮(zhèn)靜

17、，及時評估鎮(zhèn)靜效果，實施每日喚醒4 嚴密觀察生命體征5 尿潴留,,（四）心理護理ICU患者由于病情危重，身體處于應激狀態(tài)，又與外界隔離，與家人交流減少，擔心自己的病情惡化，不能恢復，常常產生恐懼，焦慮，壓抑等情緒。在患者清醒時期，加強醫(yī)患溝通，向患者講解各種插管，儀器，檢查的作用及重要性。在對病人進行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應予病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負擔，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測的順利進行，同時，讓患者家屬