重癥肺炎的護理

1、概述,重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。肺炎的分類方法很多，在臨床上為了便于治療，一般都按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以細菌所占比例最高。重癥肺炎日益增多：隨著抗生素的廣

2、泛應用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等，使得治療更加困難。,病因,常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。,病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低

3、氧血癥及二氧化碳儲留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,診斷標準,1 、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型

4、者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。,,2、 體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻

5、翼扇動，口唇青紫，早期肺部僅聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細小濕羅音或捻發(fā)音。當肺炎病灶融合擴大時，肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低，應考慮有無合并胸腔積液。嚴重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進行性增大，提示心功能不全。,,3 、實驗室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)：細菌性肺炎白細胞增多，中性粒細胞增高。年老體弱者，白細胞計數(shù)可不增加，

6、但中性粒細胞增高。（2）痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、肺功能檢查等。,重癥肺炎的診斷標準,1. 意識障礙。2. 呼吸頻率≥ 30 次/分。3. 少尿，尿量50%。7. 并發(fā)膿毒性休克。8. 呼吸衰竭: 動脈血氣分析 PaO2 5

7、0 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括敗血癥) 、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。,治療常規(guī),治療原則： 早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。若中毒癥狀明顯，或嚴重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應用腎上腺皮質(zhì)激素；注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；防治并發(fā),抗生素的治療,治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上

8、的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機率。,機械通氣治療,無創(chuàng)通氣：給予雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP），吸氣壓10～15cmH 2 O， 呼氣壓3～5cmH 2 O，吸氧濃度（FiO 2 ）為50%～100%，持續(xù)使用。有創(chuàng)通氣：呼吸困難無改善，氧合情況惡化，血氧飽和度及動脈血氣分析氧分壓頑固性降低，X線胸片示病灶迅速進展或無改善，患者有意識障礙或分泌增多等情況，改用。模式多采用壓力控制模式+壓力支持模式（PSV）+呼氣末正壓（PEEP

9、），以減少人機對抗和氣壓傷的發(fā)生。按ARDS的治療標準進行脫機，脫機后繼續(xù)間斷無創(chuàng)人工通氣治療，直至病灶基本吸收或病情基本改善。,糖皮質(zhì)激素的治療,重癥肺炎可由ALI發(fā)展為ARDS，為了減輕ALI的炎癥反應，可采用激素治療。,營養(yǎng)支持治療,重癥肺炎消耗性極大，需保證有足夠的能量供給。根據(jù)病情均衡各營養(yǎng)成分的攝入，綜合運用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，保持血漿白蛋白在正常水平，特別是有創(chuàng)通氣患者常規(guī)給予靜脈滴注白蛋白20g/d,增強免疫功能,重癥肺

10、炎患者靜脈用丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療。,常見護理診斷,氣體交換受損 與肺部炎癥有關體溫過高 與感染有關清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多痰液粘稠、無力排痰有關知識缺乏 缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量皮膚完整性受損的危險 與病情重長期臥床有關。,,氣體交換受損 與肺部炎癥有關 密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；  幫助患者取合適體位，抬高床頭30o-60”，以

11、利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；  幫助清除呼吸道分泌物，指導患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。,,體溫過高:與感染有關發(fā)熱要采取相應的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機體缺氧加重，故應監(jiān)測體溫，警惕高熱驚

12、厥的發(fā)生 注意營養(yǎng)及水分的補充 ① 鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導致的脫水。 ② 另一方面，靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應精確記錄24小時出入量病人寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時物理降溫，汗較多時及時更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥

13、?？谇蛔o理。遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。,,知識缺乏 缺乏疾病防治知識評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。向患者及家屬宣教肺炎的相關知識，平時應注意鍛煉身體。天氣變化時隨時增減衣服，避免受寒，預防上呼吸道感染。,,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多餐 指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類進食各種新鮮蔬

14、菜、水果以補充維生素類。 加強口腔護理保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。 病人進餐時給病人充分的咀嚼、吞咽時間喂飯速度不要快。 遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。 定期稱體重、查血象掌握數(shù)據(jù)的變化情況。,,皮膚完整性受損的危險 與病情重臥床有關。（1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 ⑵保持皮膚清潔干燥。 （3）避免局部長期受壓：1、一般白天1-2小時翻身一次。2骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床。

15、 （4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：1、患者平臥時如需抬高床頭時，一般應高于30度，如需半臥位，應在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。2、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。 （5）定時為患者按摩受壓處部位。,護理措施,病情觀察　　1．定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。 　　2．觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。 　　3．觀察有無休克早期癥狀，如

16、煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。 　　4．注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 　　5．密切觀察各種藥物作用和副作用。,,2．環(huán)境的調(diào)整  保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3．氧療法  氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應給予供氧并評估治療效果和記錄。,,4．保持呼吸道通暢 

17、;密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。,,5．發(fā)熱的護理&#

18、160;發(fā)熱要采取相應的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機體缺氧加重，故應監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生6．營養(yǎng)及水分的補充 鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導致的脫水。另一方面，靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重

19、癥患者應精確記錄24小時出入量。,,7、心理護理：重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設備更加重了患者的恐懼感。①責任護士應為患者做好心理護理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的安全感；②護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；護士要通過對家屬的

20、教育，取得家屬的合作及支持，實行定期探視制度，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復。,健康指導,1． 積極預防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服，感冒流行時少去公共場所。2． 減少異物對呼吸道刺激，鼓勵病人戒煙。3． 適當鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強機體抵抗力。增強免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。4． 多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果和蔬

21、菜提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病?！∪绻颊呶缚谇芳?，應多喝果汁以提供能量。在康復期間仍要多喝流質(zhì)，同時要吃清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5． 居室通風，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。,重癥肺炎并發(fā)癥,全身炎癥反應綜合癥朧毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,,全身炎癥反

22、應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機體在遭受各種感染性炎癥（infection）或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥(inflammation)反應。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導致的全身炎癥(inflammation)反應。.臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎上，可概括為：二個加快二個異常與二高一低一過度：二個加快即呼吸頻率與心

23、率加快；二個異常：體溫與外周白細胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細胞＞0.10）；,,二高：機體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負氮平衡；②高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一過度：血中多種炎癥介質(zhì)和細胞因子

24、，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性NO濃度與C反應蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。,,膿毒癥：由感染導致的SIRS稱為 sepsis；嚴重sepsis（Severe Sepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2個或更多其他器官功能障礙。,,微循環(huán)障礙 1.臨床表現(xiàn)：肺炎的基礎上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼， 眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于5次或＜1ml/kg·

25、;h）。 微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。,,肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運路途中急性發(fā)生,常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài)。也可因重度脫水、電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。 (2)冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細血管再充盈時間延長,心率快。可以表現(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水腫(常有醫(yī)

26、源性因素)。常伴有急性心衰。 (3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。,,呼吸衰竭 ：當肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病死率23.0％—38.5％。,,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫

27、所致的急性顱內(nèi)高壓。 （1）意識障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。 （2）中樞性呼吸衰竭：嚴重低氧血癥必致呼吸衰竭（Pao2＜60mmHg）（Pa02＞50mmHg）表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。 （3）驚厥：偶發(fā)或頻繁抽搐 （4）瞳孔改變 （5）頭痛嘔吐 （6）高血壓 （7）眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫

28、。,,血液系統(tǒng)并發(fā)癥 高凝狀態(tài) 試管法凝血時間＜3min，但不符合DIC診斷指標。處理原則：低分子肝素皮下注射，100u/Kg·次，q12h。 DIC 1診斷標準 ①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細血管再充盈時間延長（CRT），眼底靜脈迂曲，痙攣。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽,,，晚期大多有