重癥肺炎歐東輝

1、重癥肺炎 歐東輝,,病史資料,男性，40歲，既往體健。因“咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱1天，”于2011-06-22 14：50收入呼吸內(nèi)科。患者于2天前大量飲酒后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃痰，可以咳出，無特殊腥臭味。在當(dāng)?shù)厣缈稻驮\，給予抗感染、抗病毒（具體用藥不詳）治療1天，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今晨出現(xiàn)咳嗽加劇，咳較多黃色粘痰，偶見暗紅色血痰?？梢姲l(fā)熱，體溫最高達38℃，無畏寒、寒戰(zhàn)。伴胸悶、氣促、心慌。遂到西麗醫(yī)院就診，查胸片示：左肺大片狀密度

2、影。血常規(guī)：WBC 13.3×109/L、GRAN 80.1%；心電圖及心肌酶未見異常；血氣分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 79％, 血鉀3.3mmol/l。為進一步治療門診以“左側(cè)重癥肺炎，肺結(jié)核待排，1型呼吸衰竭?！笔杖朐?。起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，無午后潮熱、盜汗、消瘦。大小便尚可。2年前發(fā)現(xiàn)血壓高，未監(jiān)測，未服用降壓藥治療。未發(fā)現(xiàn)食物、藥物及其他物質(zhì)過敏。,,入院體

3、檢：T 36.2℃，P 126次/分，R 24次/分，BP 127/80mmHg。神志清楚，呼吸平順，體查合作。唇無發(fā)紺，甲床可見輕度發(fā)紺，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。心尖部可聞及響亮收縮期吹風(fēng)樣雜音，其余各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無明顯異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢無水腫。,輔助檢查：（2011.06.22西麗醫(yī)院）胸片示：左肺大片狀密度影。（2011.06.22西麗醫(yī)院）血常規(guī)：WBC

4、13.3×10^9/L、GRAN 80.1%；心電圖及心肌酶未見異常；血氣分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 79％, 血鉀3.3mmol/l。,外院胸片,,入院診斷,社區(qū)獲得性肺炎（重癥）I型呼吸衰竭 高血壓低鉀血癥,,入院呼吸科治療美洛培南 0.5 靜滴 Q8h左氧氟沙星 0.2 靜滴 QD高流量面罩吸氧,呼吸內(nèi)科生命體征,體溫 36.3，呼吸28-39次/分，心率12

5、2-140次/分，SPO2 70-78%（吸氧10升/分）咳淡紅色血性痰血氣分析（16：00） PCO2 28.2 mmHg,PO2 35 mmHg,BE -5mmol/L,20：20轉(zhuǎn)入ICU,轉(zhuǎn)入時體溫37.5，呼吸42次/分，血壓162/109mmHg,SPO2 65%患者神志清，精神差，紫紺，口腔內(nèi)各部位未見紅腫。頸靜脈無充盈。胸廓無畸形，呼吸動度對稱，兩肺可聞及較多痰鳴音，左肺可聞及較多濕性羅音；心率155bpm,心律

6、齊，心音稍弱，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音,,無創(chuàng)呼吸機通氣（鼻罩）NPPV-PSVFIO2 1.0，PEEP 6厘米水柱，壓力支持 8厘米水柱 頻繁咳嗽，含淡紅色血性粘痰SPO2回升至92-79%，心率可減慢至120-130次/分至今啊，呼吸頻率 21-44次/分，精神有所好轉(zhuǎn)，胸悶減輕,轉(zhuǎn)入后檢查,血常規(guī)：WBC17.5×10^9/L, N%90.4%，HGB161g/L，HCT46.6%，PLT 160×

7、;10^9/L。腎功：肌酐129.3umol/L,尿酸476.5umol/L，電解質(zhì)正常。凝血四項：FIB 7.39g/L血氣分析：PH7.409，PCO2 33.9mmHg，PO2 55mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0。,,肝功八項：ALB 31.3g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶128U/LCRP 11.7mg/L,21：20胸部CT,,措施,美平 0.5 靜滴 拜復(fù)樂 0.4 奧司他韋 75毫克烏司他丁

8、 20萬單位,,6.23 2：00 體溫38.3,6.23日上午,神志清楚，SPO2 88-91%，在88%以下是訴胸悶， 88%以上胸悶減輕 ，心率120-130次/分，呼吸40次/分咳嗽，粉紅色粘痰 雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音增強，雙下肺可聞及濕性羅音。心音有力。,,血常規(guī)：WBC19.1×10^9/L, N%83.7%，HGB162g/L，HCT47.1%，PLT 150×10^9/L。生化：肌酐77.

9、4umol/L,尿酸494.5umol/L，氯113mmol/L，鉀鈉鈣正常。肝功八項：白蛋白29.5g/L,GGT 131U/L。心肌酶結(jié)果正常。血氣分析：PH7.403，PCO2 34.3mmHg，PO2 51mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0,乳酸1.61mmol/L。尿常規(guī)：PRO+,KET++,隱血 弱陽性。血脂四項：總膽固醇7.74mmol/L，甘油三酯 1.98mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.66mmol

10、/L。心肌酶譜結(jié)果正常。凝血四項：FIB 7.19g/L。D-二聚體0.2mg/L，降鈣素原正常。,,追問病史患者飲酒后曾脫光上衣吹電扇，無醉酒，有嘔吐黃綠色胃液及嘔吐后嗆咳，睡于客廳沙發(fā)上。職業(yè)為送貨司機，范圍在深圳市內(nèi)3年前曾有冶游史,治療方案,美平 1.0 q8h 維持2H斯沃 600毫克靜滴Q 12H,卡泊芬凈 70毫克首日，50毫克維持阿奇霉素 0.5 QD奧司他韋 150毫克 BID復(fù)方新諾明 0.96 BID

11、 甲強龍 80毫克 Q12H 烏司他丁 20萬 Q8H 沐舒坦 60毫克 靜注 Q6H,,進一步檢查：痰涂片、痰培養(yǎng)、抗酸桿菌、呼吸道病原學(xué)、免疫五項、淋巴細(xì)胞計數(shù)、HIV、血培養(yǎng)調(diào)整呼吸機參數(shù)：NPPV PC –SIMV模式：PCV 14-18厘米水柱，PEEP 8-10厘米水柱，壓力支持12-14厘米水柱，F(xiàn) 16次/分，F(xiàn)IO2 1.0,,是否吸入性肺炎？是否行纖維支氣管鏡盥洗？是否行氣管插管無創(chuàng)呼吸機通氣？患者發(fā)病已經(jīng)

12、三天，發(fā)病時清醒，體健年輕，吸入這么嚴(yán)重？患者咳嗽反射較好，即使吸入，胃內(nèi)容可咳出，目前為出現(xiàn)實變，盥洗可獲得益處？插管后存在肺部氧合難以維持的可能,,復(fù)查血氣分析：乳酸 1.95mmol/L，PH 7.426,PCO2 33.1mmHg,po2 66mmHG,fio2 1.0暫緩不行氣管插管，暫不行纖維支氣管鏡下盥洗,,下午HIV回報陰性，停復(fù)方新諾明肺部有滲出改變，利尿，效果不佳。,6.24,體溫37.0℃，呼吸29次/分，

13、脈搏103次/分，血壓104/57mmHg，SpO2 89%。雙瞳直徑3mm，對光反射靈敏。頸靜脈無充盈，氣管居中。雙肺呼吸音粗糙，雙中下肺可聞及少量濕羅音，心率103次/分，律齊，心音稍鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2-3次/分。雙下肢無浮腫。昨日尿量約950ml，出入量正平衡約2353ml。今早血常規(guī)：WBC18.1×10^9/L, N%87.7%，HGB147g/L，HCT43.7

14、%，PLT152×10^9/L。生化：氯110.1mmol/L，鉀鈉鈣正常。凝血四項：FIB8.94g/L。血氣分析：PH7.434，PCO2 33.5mmHg，PO2 49mmHg，BE-2mmol/L,FIO2 1.0,Lac2.36mmol/L。PCT正常。CRP131.4mg/L。,6.23及24日心電圖,竇性心律，電軸左偏,,利尿(效果仍不佳）增加無創(chuàng)呼吸機PEEP至12厘米水柱，壓力支持仍為14厘米水柱，PC

15、 14厘米水柱。,,PEEP漸增加至12cmH2O，患者血氧飽和度可緩慢升至90%-92%。心電圖回報：1、竇性心動過速；2、電軸左偏。心肌酶譜回報無異常。BNP814.50pg/ml。下午患者精神狀態(tài)較前改善，予改全流飲食。免疫五項：補體C4 0.60g/L，免疫球蛋白IGG6.48g/L。T細(xì)胞亞群無異常。HIV、TPPA、RPR陰性。乙肝六項：表面抗體陽性。呼吸道病原七項回報陰性。痰涂片回報未找到細(xì)菌及真菌。呼吸機FIO2可

16、減少至0.9,6.25日,血常規(guī)：WBC15.7×10^9/L, N%90.6%，HGB137g/L，HCT40.8%，PLT158×10^9/L。生化：BUN11.6mmol/L，葡萄糖12.98mmol/L，鉀鈉氯鈣正常。凝血四項：FIB7.39g/L。心肌酶譜：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60U/l，腎功二項正常，胰酶二項：脂肪酶109U/l，血氣分析：PH7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 61mmHg，B

17、E1mmol/L,FIO2 0.9,Lac2.91mmol/L。CRP40.2mg/L,PCT正常。肝功：總蛋白53.7g/L，白蛋白28mg/L，ALT59U/l,AST60U/l,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶165U/l，BNP562.4pg/ml,D二聚體正常。痰涂片：白細(xì)胞<25/LP，上皮細(xì)胞<10/LP，未找到細(xì)菌及真菌，未找到抗酸桿菌，無致病菌生長。,,呼吸機FIO2 減少至0.8,6.26,體溫36.5℃，呼吸25次/分，

18、脈搏92次/分，血壓91/64mmHg，SpO2 94%。雙肺呼吸音粗糙，雙中下肺可聞及少量濕羅音，心率92次/分，律齊，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及III級收縮期雜音。昨日尿量約980ml，出入量正平衡約1357ml。血常規(guī)：WBC15.7×10^9/L, N%90.7%，HGB142g/L，HCT41.6%，PLT174×10^9/L。大便常規(guī)正常。生化：BUN13.5mmol/L，鈉134.4mmol/L

19、，葡萄糖13.53mmol/L。凝血四項：FIB6.23g/L。血氣分析：PH7.465，PCO2 32.7mmHg，PO2 73mmHg，BE0mmol/L,FIO2 0.8。CRP10.5mg/L,PCT正常,,6.23-6.25 連續(xù)三天痰涂片未見細(xì)菌及真菌 連續(xù)三次痰培養(yǎng)無致病菌生長連續(xù)三次抗酸桿菌陰性真菌G試驗陰性。,思考,入院后僅一次體溫高38.3，之后體溫正常，PCT多次正常，痰陰性是否感染性疾??？病毒性