重癥肺炎診治體會例

1、探索中前行——重癥肺炎診治體會1例,天津市第一中心醫(yī)院ICU 李紅潔,現(xiàn) 病 史,,,患者男性，26歲，2016年9月22日入院主訴：發(fā)熱5天，咳、痰2天，喘憋1天，既往體健,,體 格 檢 查,,,,,,,,,,T37 ℃ P 96次/分 R 38次/分 BP 156/63mmHg,神志清楚，紫紺，口中氣管插管，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。,PH 7.26，PaC

2、O2 44mmHg，PaO2 33mmHg，HCO3- 19.7mmol/L,BE -7.4mmol/L,SO2 53%(FiO2 100%),生命體征,查 體,血氣分析,外院化驗檢查（9月22日）,,胸CT(9月22日),雙肺大片斑片、滲出、實變影，重力依賴區(qū)為著,初步診斷,,PaO2/FiO2 33mmHgAPACHEⅡ評分：17分，死亡風(fēng)險系數(shù) 39.36%,,治療方案,,感染的決定因素,,,,,,,宿主,致病菌

3、,藥物,抗菌藥,,宿主,致病菌,體健，無禽類、疫區(qū)等接觸史需除外HIV、血液病、免疫病、腫瘤等疾病除外禽流感等傳染性疾病,,,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌.流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸機合胞病毒。,可能的致病菌,,,病例特點,,,,,,,病毒★★★★,細(xì)菌（陽性菌、陰性菌、軍團菌）★★★,支原體、衣原體★★★,真

4、菌（曲霉菌、卡式肺孢子蟲）★★,,,,,急性起病進展迅速,早期無痰肺部無啰音,白細(xì)胞不高,胸CT大片滲出、實變,感染的決定因素,,,,,,,宿主,致病菌,藥物,抗菌藥,,宿主,致病菌,,抗菌藥物的選擇,,重拳猛擊全面覆蓋,,抗菌藥物的選擇,早期、廣譜、聯(lián)合、強效、足量,,,,,,陽性球菌陰性桿菌支原體軍團菌等,流感病毒,巨細(xì)胞病毒,真菌卡肺,替加環(huán)素,奧司他韋,更昔洛韋,卡泊芬凈,,治療方案,,ARDS治療策略,ARDS

5、的發(fā)病機制,,N Engl J Med 2000;342:1334–1349.,烏司他丁的抗炎作用,烏司他丁的抗炎作用,治 療 方 案,,,,,,,,,,,,,尋找證據(jù)（血、痰培養(yǎng)、抗體等）替加環(huán)素+卡泊芬凈+更昔洛韋+奧司他韋,機械通氣限制性的液體管理,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、臟器功能的維護烏司他丁20萬IU bid,治療,抗感染,ARDS,其他,Day 1,,,患者喘憋、紫紺SO2 60%~80%PO2/FiO2 33mmHg(S

6、IMV模式，PEEP 8cmH2O,VT 480ml，F(xiàn)iO2 100%),,肺復(fù)張,肺復(fù)張（RECRUITMENT）,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),目的： 1、通過肺復(fù)張手法使陷閉的肺泡開放。 2、設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP使已開放的肺泡維持在開放狀態(tài)。,肺復(fù)張前后,,SIMV,,Bi-vent,,,患者喘憋、紫紺SO2 60%~80%PO2/FiO2 33mmHg,PEEP 8

7、cmH2OVT 480mlFiO2 100%,PEEP 14~20cmH2OI:E=1.5:1FiO2 85~100%,患者喘憋有所改善SO2 90%PO2/FiO2 45mmHg,,肺復(fù)張,氣管鏡檢查,主氣道、左右支氣管開口通暢，氣道粘膜無明顯充血水腫，管腔內(nèi)少許分泌物不多。各葉段支氣管開口通暢，部分氣道粘膜充血改變。,,非細(xì)菌性感染,Day 2,氣管鏡檢查后患者血氧飽和度迅速下降，SO2 80%~90%（

8、FiO2 100%）,俯臥位通氣,俯臥位通氣,N Eng J Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68,,俯臥位通氣,DAY 3~7,,,,治療措施,患者情況,,SO2 88%~96%,翻身、吸痰后血氧下降明顯,血壓穩(wěn)定,Description of the co,,,,PEEP 12~14 P high 18~20,FiO2 75%~90%,每日俯臥位6~8小時,烏司他丁 20萬IU b

9、id,間斷血性泡沫痰,波動中有改善,化 驗 結(jié) 果,宿主因素,化 驗 結(jié) 果,病原學(xué)檢測結(jié)果,抗菌藥的調(diào)整,體溫及氧合情況,炎性指標(biāo),臟器功能,床旁胸片,9月27日(Day 6),9月29日(Day 8),病 情 進 展,患者間斷出現(xiàn)心率增快，血壓升高，淡血性泡沫樣痰(翻身后明顯),測USCOM:CI 1.0SVR 3200低排高阻？,心功能不全原因,,應(yīng)激性心肌?。?病毒性心肌炎？,膿毒癥心肌抑制？,可以用一源論解釋,膿

10、毒癥炎性因子對心肌細(xì)胞的損傷,病 情 進 展,,,,加用西地蘭強心單硝酸擴冠間斷利尿,效 果,FIO2 55~60%，PO2/FIO2 100~112mmHg,患者血氧飽和度進一步穩(wěn)定,復(fù)查胸CT,,9月30日胸CT（DAY 9）,雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影，少量胸腔積液,前后CT的比較,9月22日,9月30日,預(yù) 后,,,,,,,9.30,10.1,10.2,10.3,10.4,氧合、胸CT明顯改善,氣管切開,血氧飽和度呈下降

11、趨勢，復(fù)查胸片,高熱，血象明顯升高，拔除深靜脈置管,持續(xù)高熱，難以糾正的低氧，死亡,,,,,,非常惋惜，令人遺憾,體 溫 情 況,炎 性 指 標(biāo),氧合指數(shù)及乳酸,培養(yǎng)及抗菌藥使用情況,培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,,,,,死亡原因,,,加重病情進展促進死亡,心功能,.,,,院內(nèi)感染,,,其他,未知因素？,,,原發(fā)病,病毒感染的反復(fù)性ARDS晚期肺纖維化,廣譜抗生素、激素氣道護理、管路更換WBC、CRP明顯升高痰培養(yǎng)：銅綠？,片刻的生命終究