重癥手足口病診治要點

1、手足口病重癥病例臨床診治要點,普寧華僑醫(yī)院陳利標,關鍵詞：神經(jīng)源性肺水腫,顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血量多進入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)肺毛細血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲，加重肺水腫治療困難，病死率高(60%～100%)。,內(nèi)地臨床分期,第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期）,第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部

2、位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病

3、例重型，大多數(shù)病例可痊愈,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵,第4期（心肺功能衰竭期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為

4、主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高,第5期（恢復期）,體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遺癥,手足口病的臨床進展及分期,,,,,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復期,普通型,

5、重型,危重型,危重型,10,診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期,2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關鍵不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題,重癥病例早期識別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站

6、立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表

7、本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測,密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關鍵,13,重癥病例早期識別,可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼

8、吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進展,,治療要點,第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。,一般治療,注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮

9、、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,治療要點,第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；生理需要量60-80 ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,治療要點,第3期：應收入I

10、CU治療。在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。丙種球蛋白：1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）,血管活性藥物使用,第3期：常用米力農(nóng)注射液：負荷量

11、50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于50μg /kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg /kg/min）的速度泵入?！?mg/支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5

12、μg/（kg·min）以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于100μg /kg），此后以3ml/h（相當于1μg /kg/min）的速度泵入。,治療要點,第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。

13、嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,第4期液體療法,休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。,第4期:盡可能升高血壓！,血管活性藥物使用:多

14、巴胺（5-15μg /kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg /kg·min維持）血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg /kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）,,治療要點,第5期：給予

15、支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。,機械通氣應用,機械通氣時機（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,小結(jié),手足口病主要死因是神經(jīng)源性肺