手足口病重癥診治中的相關(guān)問(wèn)題錢素云

1、手足口病重癥診治中的相關(guān)問(wèn)題,北京兒童醫(yī)院 錢素云,手足口病---病原體,腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起,EV71感染的皮疹特點(diǎn)？,小、厚、硬,不癢，不疼，消退后不留痕跡,EV71引起的手足口病都是重癥嗎?,否但容易引發(fā)重癥 中國(guó)大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致 ---重癥腸道病毒71型（EV71）感

2、染臨床救治專家共識(shí),EV71引發(fā)重癥的原因？,有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎,,中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,,,肺出血、死亡,,EV71可使成人發(fā)病嗎?,各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少,降低病死率的關(guān)鍵？,及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來(lái)！重癥早期識(shí)別是對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn),重癥病例的救治從何時(shí)開(kāi)始？,從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開(kāi)始需住院治療觀察（監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，

3、尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例） 部分發(fā)展為危重病例危急生命 從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上,2期治療的要點(diǎn)？,降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液體入量：60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)） 退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要,3期（危重型）有哪些表

4、現(xiàn)？---交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn),心率、呼吸增快血壓升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細(xì)胞（WBC）升高積極救治存活機(jī)會(huì)較大,3期治療的要點(diǎn)？---常規(guī),住ICU，最好是PICU特級(jí)護(hù)理各種生命體征的監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導(dǎo)尿開(kāi)放兩條靜脈通道,3期治療的要點(diǎn)？---氧療和呼吸支持,有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一,,復(fù)蘇器人工呼吸,注意

5、 選擇大小合適的氣囊和面罩,機(jī)械通氣指征,呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降,3期治療的要點(diǎn)？---氧療和呼吸支持,氣管導(dǎo)管、喉鏡、復(fù)蘇囊等要備有多種型號(hào),3期治療的要點(diǎn)？---血管活性藥物,強(qiáng)心、擴(kuò)血管為主米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75 μg /kg，維持量 0.25-0.

6、75μg/kg·min，多不超過(guò)72小時(shí)酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普鈉：0.5-5μg/kg·min由小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整至合適劑量,血壓控制在多少合適？,嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義118mmHg，舒張壓>82mmHg；3-5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg ---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí),3

7、期治療的要點(diǎn)？---丙種球蛋白,可能起到一定的阻斷病情作用 中和炎性介質(zhì)？特異性抗體1.0 g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2天,3期治療的要點(diǎn)？---糖皮質(zhì)激素,有助于：抑制炎癥反應(yīng)降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴(kuò)散,3期治療的要點(diǎn)？---糖皮質(zhì)激素,甲基潑尼

8、松龍：1-2 mg/（kg·d）氫化可的松：3-5 mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5 mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊,3期治療的要點(diǎn)？---抗病毒藥物,尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無(wú)效,4

9、期（心肺衰竭期）有哪些表現(xiàn)？,與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主,4期治療的要點(diǎn)？---血管活性藥物,使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg

10、·min從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳,4期治療的要點(diǎn)？---丙種球蛋白,第4期使用IVIG的療效有限,4期治療的要點(diǎn)？---糖皮質(zhì)激素,可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療 用法同第3期,機(jī)械通氣模式,常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,,高頻呼吸機(jī),,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),目標(biāo)維持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45 mmHg控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患

11、者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)---僅有中樞性呼吸衰竭者,吸入氧濃度：21-40%PIP：15-25 cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5 cmH2O，呼吸頻率：20-40 次/分潮氣量：6-8 ml/kg,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)---肺水腫或肺出血者,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度：60%-100%PIP: 20-30cmH2O（含PEEP）PEEP: 6-12cmH2O呼吸頻率：20-40

12、 次/分潮氣量:6-8 ml/kg參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過(guò)20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP,撤機(jī)指征,自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（ OI=PaO2/FiO2×100）≥300 mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥,建立靜脈通道,開(kāi)放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液,,脛骨骨髓穿刺,優(yōu)點(diǎn)

13、 操作簡(jiǎn)單 穿刺成功率高 不僅可應(yīng)用許多藥物 還可輸血、采集標(biāo)本 被譽(yù)為永不萎陷的靜脈。,如何應(yīng)用抗生素？,不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素有細(xì)菌感染征象時(shí)用，早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，盡量針對(duì)性用藥,體外膜氧合（ECMO）,雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經(jīng)驗(yàn)很少當(dāng)重癥EV71感染經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO,存在問(wèn)題,缺乏特效