貴州省石阡縣中醫(yī)醫(yī)院2016抗菌素使用原則及臨床合理應(yīng)用

1、,石阡縣中醫(yī)醫(yī)院2016年 抗菌素臨床合理使用培訓(xùn) ——臨床藥學(xué)部黃勇,“超級(jí)細(xì)菌”搞得全球人心惶惶，而催生“超級(jí)細(xì)菌”的土壤卻是人們?yōu)E用抗生素。,我是老大——我左手劈刀，右手拿矛，抗生素根本不是我的對(duì)手。,我要為哪些人合理使用抗菌素？,我個(gè)人認(rèn)為天天講，月月講，年年講抗菌素的合理使用并沒(méi)有太大的效果，講了大家也不一定去執(zhí)行，不執(zhí)行的一個(gè)重要原因是可能是大家沒(méi)有真正的認(rèn)識(shí)和理解為

2、什么要合理使用抗菌素，不合理使用抗菌素對(duì)我自己、對(duì)我的孩子、對(duì)我的父母有什么影響。今天大家在這里聽(tīng)課是為誰(shuí)聽(tīng)課，如果大家把這些問(wèn)題搞清楚了，不用我在這里講課件，大家都會(huì)自覺(jué)的去學(xué)習(xí)的。抗菌素指導(dǎo)原則我們學(xué)習(xí)了幾個(gè)月，現(xiàn)在如果要大家通過(guò)一小時(shí)的培訓(xùn)就全部掌握，那是不可能的，主要的還得靠大家下去再學(xué)習(xí)。所以今天的講課的就是二部分內(nèi)容，前半部分就是為什么要合理使用抗菌素以及不合理使用會(huì)有什么危害，后半部分才是合理使用抗菌素的培訓(xùn)。,誰(shuí)搞垮了孩

3、子身體,中國(guó)工程院院士鐘南山在深圳指出，平常感冒發(fā)燒，70%的人不需要用抗生素，但實(shí)際上90%的醫(yī)生都會(huì)使用抗生素。記者在深圳各醫(yī)院的調(diào)查也印證了這一說(shuō)法，10個(gè)感冒發(fā)燒患者中有9個(gè)使用了抗生素。深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任、學(xué)科帶頭人萬(wàn)力生博士在自己的新書《誰(shuí)搞垮了孩子身體》中指出，目前住院患兒抗生素使用率達(dá)到80%，濫用藥物是孩子老生病的第一原因，兒童濫用抗生素危害比成人更大。,調(diào)查——九成患者使用抗生素,“在國(guó)際上有一個(gè)看法，那就是中

4、國(guó)是世界上新藥的實(shí)驗(yàn)基地，因?yàn)橹袊?guó)人太喜歡用新藥了。在醫(yī)學(xué)界流行著這樣一句話，在美國(guó)買槍很容易，買抗生素很難，在中國(guó)恰好相反?！庇浾咴诒贝笊钲卺t(yī)院、兒童醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的感冒發(fā)燒患者處方單上均有抗生素類藥物。,身邊真實(shí)案例,身邊真實(shí)案例:臨床藥學(xué)部辦公室我、小黃、小騰的小孩在普通感冒時(shí)都是從不使用抗菌素的。是真的，真的?。。?！一些人有點(diǎn)感冒、咳嗽就服抗菌素。其實(shí)感冒大多是由病毒感染的，用抗菌素來(lái)對(duì)付感冒，基本上是沒(méi)用的。只有

5、當(dāng)感冒者出現(xiàn)有黃鼻涕、黃痰、咽喉疼痛劇烈、扁桃體腫大出現(xiàn)膿點(diǎn)等癥狀時(shí)，才需要用相應(yīng)的抗菌素治療。,抗生素的歷史，今天，明天。您知道多少？,10年：新抗生素的研制，從課題立項(xiàng)到投入生產(chǎn)，最快也得10年左右。20分鐘：大腸桿菌每繁殖一代只需20分鐘，每一代都可因耐性因子而獲得耐藥性，這只需數(shù)十分鐘而已在美國(guó)買抗生素比買槍還難，而我國(guó)隨便可以買到。有統(tǒng)計(jì)證明我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于“藥源性疾病”，其中40%死于藥物濫用。,抗生素的昨天：,

6、1929年一個(gè)極偶然的機(jī)會(huì)，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家亞力山大弗萊明在他的實(shí)驗(yàn)室里發(fā)現(xiàn)了青霉素，并在臨床應(yīng)用中取得了驚人的效果，挽救了無(wú)數(shù)人的生命，于是抗生素時(shí)代來(lái)到了，人類的平均壽命從此延長(zhǎng)了15年以上。一時(shí)間，抗生素讓數(shù)不清的患者重新看到了生命之光?？股卦跉绾鸵种萍?xì)菌方面堪稱具有奇效。抗生素的發(fā)現(xiàn)和使用，是人類同疾病斗爭(zhēng)史上最具濃墨重彩的一筆---它使得人們徹底治愈某種疾病成為可能。,,抗生素產(chǎn)生的奇跡，使得即使富有常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也認(rèn)

7、為多用些并無(wú)大礙。加之抗生素毒性低，使得醫(yī)生隨意開(kāi)出的處方，一般也不會(huì)立即使病人發(fā)生危險(xiǎn)。于是一些醫(yī)生列把抗生素當(dāng)成靈丹妙藥。常言道物極必反。隨著臨床應(yīng)用的廣泛開(kāi)展，幾十年來(lái)抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的濫用的弊端日益凸顯。,抗生素的今天,抗生素會(huì)擾亂腸內(nèi)菌群中種群或群落間相互制約的格局，并對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入，導(dǎo)致二重感染甚至死亡。二重感染指人首先有細(xì)菌或者病毒感染，經(jīng)大量使用抗生素以后，出現(xiàn)真菌感染

8、，如鵝口瘡，念珠菌腸炎等?；蛘咭鸶篂a，便秘，食欲下降，重者可導(dǎo)致偽膜性腸炎，真菌感染，如霉菌性腸炎，真菌皮炎，甚至深部霉菌感染。點(diǎn)評(píng):本來(lái)醫(yī)生的天職是治病救人，減輕病人痛苦，但是如果像以上那樣由于用藥不對(duì)而癥造成病人滋生其他致命疾病，到那時(shí)你就不再是治病救人的大夫，而是追魂奪命的黑白無(wú)常了。,,據(jù)介紹，由于兒童各種器官發(fā)育還不成熟，而抗生素本身的毒副作用和殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官，例如許多抗生

9、素都是通過(guò)肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能的損害。此外，兒童濫用抗生素，很容易造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引發(fā)二重感染。抗生素能殺滅敏感細(xì)菌，不能殺滅耐藥細(xì)菌，敏感細(xì)菌被抗生素消滅后，留出了生長(zhǎng)繁殖育空間，而耐藥細(xì)菌會(huì)訊速增殖起來(lái)，由少數(shù)派變成多數(shù)派，成為優(yōu)勢(shì)種群。這時(shí)再用抗生素就沒(méi)用了，甚至是火上澆油，促進(jìn)耐藥菌的增長(zhǎng)。,,耐藥性的不斷發(fā)展結(jié)果，現(xiàn)在已構(gòu)成一個(gè)流行病學(xué)和分共衛(wèi)生問(wèn)題，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無(wú)策

10、。細(xì)菌彼此可以借助水，空氣和食物等，在人與人之間相互感染，通常所謂的醫(yī)院感染，就是這一現(xiàn)象的具體寫照?？股氐陌l(fā)現(xiàn)都弗萊明其實(shí)早就警告過(guò)，如果口服抗生素容易取得，就可能培養(yǎng)出具有耐藥性的細(xì)菌，并傳染給他人。五十年來(lái)由于各型抗生素在人畜間的濫用，耐藥基因的交換一直在進(jìn)行著，人類在與細(xì)菌的戰(zhàn)爭(zhēng)中顯然節(jié)節(jié)敗退，轉(zhuǎn)攻為守，諸如過(guò)去已基本控制的結(jié)核桿菌，肺炎鏈球菌等，現(xiàn)在再度成為治療難題。,抗生素的明天,抗生素與細(xì)菌的不斷抗衡帶來(lái)了一個(gè)嚴(yán)肅的課

11、題：人類真能用藥物來(lái)解決所有的疾病嗎？這種疑慮喚醒了世人從微生態(tài)學(xué)角度來(lái)看待疾病，由微生物，宿主和環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系，進(jìn)而轉(zhuǎn)向研究微生態(tài)防治方法?，F(xiàn)在我們已邁入了后抗生素的時(shí)代。所謂后抗生素時(shí)代，是指當(dāng)今有越來(lái)越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無(wú)效，好像又回到以前沒(méi)有抗生素的時(shí)代一樣。 有鑒于此，學(xué)術(shù)界在1993年緊急成立了一個(gè)國(guó)際性的抗微生物戰(zhàn)略研究小組，來(lái)應(yīng)對(duì)這一尖銳的挑戰(zhàn).（國(guó)家一旦出現(xiàn)大事都會(huì)

12、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，比如98洪水-抗洪搶險(xiǎn)小組，現(xiàn)在抗菌素出事了）,,數(shù)據(jù)：從1980年開(kāi)始就沒(méi)有新系列的抗生素問(wèn)世了。多少年了，25年了，也就是一個(gè)襁褓中的嬰兒都長(zhǎng)到該談戀愛(ài)該結(jié)婚的年齡了，在坐的沒(méi)有結(jié)婚的，從你們一歲到現(xiàn)在的這段時(shí)間里，科學(xué)家都沒(méi)有研究發(fā)明出一種新的抗菌素，不是科學(xué)家不努力，而是這個(gè)任務(wù)太艱巨了，科學(xué)的東西來(lái)不得半點(diǎn)虛偽，也不能弄虛作假。所以要理解國(guó)家的苦心：為什么花巨資來(lái)大范圍的檢查整治抗菌素的合理使用，不合理使用、濫用

13、會(huì)有什么結(jié)果：產(chǎn)生無(wú)藥可醫(yī)的超級(jí)細(xì)菌！?。?！,柳葉刀：超級(jí)細(xì)菌將讓人類重回黑暗年代,導(dǎo)讀：如果各種耐藥基因聯(lián)合起來(lái)，人類恐怕不可避免地進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”柳葉刀 刊登了一則細(xì)菌變異導(dǎo)致其耐抗生素的研究，這則研究一經(jīng)刊出，在相關(guān)領(lǐng)域引起了一片嘩然，甚至有人夸張地說(shuō)“人類即將重返黑暗年代”。原因？這是關(guān)于抗生素的最后一道防線——多粘菌素的耐藥變異。即全球首例質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥MCR-1——會(huì)！傳！染！,中國(guó)制造，走向世界,對(duì)中國(guó)的醫(yī)

14、護(hù)和民眾來(lái)說(shuō)，《柳葉刀》的這篇噩耗格外驚悚——因?yàn)檫@種耐藥目前主要發(fā)生在中國(guó)。文章稱，這種耐藥變異株最初來(lái)自畜牧養(yǎng)殖業(yè)中的豬，后續(xù)發(fā)展之快卻超乎了一般情況。,為什么會(huì)在豬的身上發(fā)現(xiàn)？,請(qǐng) 看 豬 吃 了 什 么 ？,,,事實(shí)證明，這次的耐藥性會(huì)在不同菌群之間傳播——這種最早在大腸桿菌中發(fā)現(xiàn)的耐藥DNA結(jié)構(gòu)MCR-1，已經(jīng)傳染給了肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌。同時(shí)其傳播速度也比想象中快，目前這種耐藥DNA已經(jīng)沖出中國(guó)，到達(dá)老撾和馬來(lái)西亞。

15、　　那么，MCR-1是怎么在細(xì)菌中間傳播的呢？看圖解答。如下圖所示，從傳播率的角度來(lái)說(shuō)這可非常高效，以至于NHS專家Mark Wilcox看到其效率之后悲觀地預(yù)測(cè)——無(wú)藥可用指日可待！,,,參與這次研究的卡迪夫大學(xué)教授Timothy Walsh表示，MCR-1傳遍全球已成定局，只是時(shí)間的問(wèn)題。而更慘的是，MCR-1不可避免地會(huì)與其它耐藥基因聯(lián)合起來(lái)，到那時(shí)，恐怕人類不得不進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”?！　?“后抗生素時(shí)代”會(huì)啥樣？在沒(méi)有抗生

16、素的年代，紙張劃傷手指、走路跌破皮都可能發(fā)展成要命的感染。2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行的預(yù)測(cè)，至2050年，全球由于細(xì)菌耐抗生素而造成的死亡可達(dá)到每年1000萬(wàn)以上，亞洲作為重災(zāi)區(qū)貢獻(xiàn)了473萬(wàn)——將近一半！,,其實(shí)，所有抗生素都耐藥的“后抗生素時(shí)代”與根本無(wú)藥可用的”前抗生素時(shí)代“在本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別，不需要時(shí)間機(jī)器，現(xiàn)在我們可以直接從過(guò)去預(yù)測(cè)未來(lái)。再來(lái)看張更加驚悚的圖。下圖是抗生素發(fā)明之前梅毒患者的肖像。這樣嚴(yán)重的情況，在青霉素早已普及的

17、現(xiàn)在幾乎絕跡。,如果耐藥，帥哥會(huì)變丑男,,結(jié)核耐藥也是今年《柳葉刀》和WHO重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。實(shí)際上，由于耐藥問(wèn)題，WHO認(rèn)為結(jié)核在近幾年又進(jìn)入了一次爆發(fā)期。來(lái)看看下面這張照片：1936年，沒(méi)有抗生素的結(jié)核患者在進(jìn)行“新鮮空氣療法”，是的，沒(méi)有其他辦法了，只能放到外面通通風(fēng)，呼吸一下新鮮空氣。,沒(méi)有其他辦法了，只能放到外面通通風(fēng)，呼吸一下新鮮空氣.,,在抗生素發(fā)明之前，產(chǎn)婦和新生兒死亡率比現(xiàn)在高得多得多——在英國(guó)，有抗生素的今天，產(chǎn)婦和新

18、生兒死亡率比60多年前“前抗生素時(shí)代”低了40倍！而在中國(guó)，1949年之前的新生兒死亡率（200‰）之高甚至把國(guó)民平均壽命拉低到了35歲，如今的新生兒和產(chǎn)婦死亡率低于14.9‰（2008年數(shù)據(jù)），部分地區(qū)死亡率之低已經(jīng)比肩發(fā)達(dá)國(guó)家，這其中，抗生素可以說(shuō)是勞苦功高。,,耐藥性是細(xì)菌的生存抗?fàn)?從人們開(kāi)始使用青霉素起，細(xì)菌就在與人類的“戰(zhàn)爭(zhēng)”中節(jié)節(jié)敗退，抗感染治療進(jìn)入了新紀(jì)元，抗生素成為抗感染治療最有力的武器。然而，在這場(chǎng)戰(zhàn)役中，細(xì)菌并非束

19、手待擒，它們也在不斷地變化，直至發(fā)展出抵御抗生素的能力。 就像人類會(huì)抵抗外來(lái)侵害一樣，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性其實(shí)也是它們保護(hù)自身的自然反應(yīng)。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)每一種新藥的耐藥性都會(huì)逐漸增加，這是自然界的普遍規(guī)律。,,實(shí)際上，天然就具有耐藥性的細(xì)菌在自然界中并不多，與為數(shù)眾多的普通細(xì)菌相比，它們并不占有生存上的優(yōu)勢(shì)，然而，一旦大量使用抗生素，普通的細(xì)菌很快就會(huì)被殺死，而少量的耐藥細(xì)菌則能生存并大量繁殖。　　 在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)

20、、水產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域，濫用抗生素也同樣會(huì)殺滅敏感的細(xì)菌，使耐藥菌生存并大量繁殖，這些菌株的耐藥性也會(huì)通過(guò)直接接觸或食物鏈傳遞給人。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗生素廣泛應(yīng)用，甚至濫用的結(jié)果。,微小的細(xì)菌，是以什么方式來(lái)抵御抗生素的呢？,它們有很多種保護(hù)自己的方式。有些細(xì)菌會(huì)形成一套外排機(jī)制，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素主動(dòng)排出體外，這樣抗生素就無(wú)法對(duì)其產(chǎn)生傷害，像大腸桿菌，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌等都有好幾種將抗生素排出體外的系統(tǒng)，這種方式也是

21、細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性的主要機(jī)制。,,另外一些細(xì)菌能夠產(chǎn)生特殊的化學(xué)物質(zhì)——水解酶和鈍化酶，水解酶能使抗生素的分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，令其失效，而鈍化酶則會(huì)修飾抗生素的結(jié)構(gòu)，使其不容易與細(xì)菌結(jié)合，從而無(wú)法抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，逃避被殺滅的命運(yùn)?！　「幸活惣?xì)菌會(huì)將自己包裹起來(lái)。它們分泌一種蛋白質(zhì)，在自身外部形成一層生物膜。這層生物膜像盾牌一樣，將抗生素與細(xì)菌隔離?？股?zé)o法接觸到細(xì)菌，自然無(wú)法殺滅細(xì)菌。有些細(xì)菌產(chǎn)生的保護(hù)膜還能吸附鈍化酶，這會(huì)

22、更進(jìn)一步削弱抗生素的作用。,使用抗菌素的危害,中國(guó)抗菌素用量是美國(guó)10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發(fā)熱反應(yīng)5空氣栓塞6惡性藥物不良反應(yīng)如：“欣弗”注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來(lái)重大災(zāi)難。,產(chǎn)生耐藥菌,世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周,2015年11月16-22日，為世界衛(wèi)生組織發(fā)起的世界首個(gè)“提高抗生素認(rèn)識(shí)周”。本

23、次活動(dòng)的主題是“慎重對(duì)待抗生素”，其目標(biāo)是提高全球?qū)股啬退巻?wèn)題的認(rèn)識(shí)。如果不緊急采取協(xié)調(diào)行動(dòng)，全世界就可能會(huì)進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”——幾十年來(lái)可以治療的普通感染和小傷會(huì)再次變得致命。所謂后抗生素時(shí)代，是指當(dāng)今有越來(lái)越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無(wú)效，好像有回到了以前沒(méi)有抗生素的時(shí)代一樣。,耐藥菌威脅我們的生命遙遠(yuǎn)嗎？,真實(shí)的身邊的案例：2016年4月20日貴州省人民醫(yī)院胸外科一開(kāi)胸病人，感

24、染耐藥菌（肺炎克雷伯菌），使用大劑量的萬(wàn)古霉素、亞胺培南，病人白細(xì)胞一直在3萬(wàn)多，傷口未愈合，生命一直垂危。耐藥菌威脅我們的生命遙遠(yuǎn)嗎？答案：并不遙遠(yuǎn)——就在身邊。,你的濫用會(huì)使我更加強(qiáng)壯！,,,二、合理使用抗菌素,,,,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥

25、重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重

26、感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染,單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性,衛(wèi)計(jì)委53種疾病不用輸液內(nèi)科：慢性病建議長(zhǎng)期規(guī)律性口服藥,1. 上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎　　2. 急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3. 支氣管擴(kuò)

27、張無(wú)急性炎癥者　　4. 支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期　　5. 肺結(jié)核（播散型肺結(jié)核除外）6. 間質(zhì)性肺疾病無(wú)明顯呼吸窘迫　　7. 慢性阻塞性肺疾病緩解期8. 無(wú)并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9. 高血壓亞急癥　　10. 慢性淺表性胃炎　11. 無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉　　12. 單純幽門螺旋桿菌感染13. 輕度結(jié)腸炎　　14. 無(wú)并發(fā)癥的消化性潰瘍15. 具有明確病因的輕度肝功能損害16. 多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性

28、病變考慮功能性胃腸病17. 急性膀胱炎　　18. 無(wú)合并癥的自發(fā)性氣胸19. 單純的房早、室早　　20. 無(wú)急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病21. 無(wú)特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22. 癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23. 無(wú)特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防（腦血管疾病的非急性期）24. 無(wú)特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿,外科：能

29、簡(jiǎn)單治療，不靜脈注射,1. 體表腫塊切除術(shù)后　　2. 輕癥體表感染（無(wú)發(fā)熱，血象正常） 　　3. 輕度軟組織挫傷　　4. 小型體表清創(chuàng)術(shù)后5. 淺靜脈炎　　6. 老年性骨關(guān)節(jié)炎　　7. 非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥　8. 閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折　　9. 慢性勞損性疾病　　10. 慢性膀胱炎11. 慢性前列腺炎12. 前列腺增生13. 無(wú)合并癥的腎結(jié)石14. 精囊炎　　15. 急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過(guò)敏性鼻

30、炎、急性鼻竇炎無(wú)并發(fā)癥者　　16. 急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎　　17. 急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎　　18. 急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無(wú)并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎　?。?）、兒科：根據(jù)患兒情況決定是否輸液　　1. 上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好?！　?. 小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補(bǔ)液者?！　?. 毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者?！　?. 手足口病或皰疹性咽峽炎：無(wú)發(fā)熱、

31、精神狀態(tài)好，血象不高者。　?。?）、婦科：抗生素可能破壞“微生態(tài)環(huán)境”　　1.慢性盆腔炎　　2.慢性子宮頸炎　　3.無(wú)癥狀的子宮肌瘤　　4.前庭大腺囊腫　　5.陰道炎、外陰炎　　6.原發(fā)性痛經(jīng)　　7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào),合理用藥的三項(xiàng)任務(wù),合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇,明確抗菌藥應(yīng)用管理責(zé)任制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是………第一責(zé)任人；實(shí)行各級(jí)責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任

32、狀，明確指標(biāo)；作為院長(zhǎng)、科主任綜合考核以及晉升、評(píng)先進(jìn)、評(píng)優(yōu)秀指標(biāo)之一；納入醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。,門診抗菌藥物使用率：≤20%門診注射劑使用率： ≤20%急診患者抗菌藥物使用率： ≤40%住院患者抗菌藥物使用率： ≤60%,2014年貴州省二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo),品種數(shù)：＜35種；（ ＜ 50種）抗菌藥物使用強(qiáng)度： ＜45DDDs;（40DDDs）清潔切口預(yù)防抗菌藥比例： ＜60%（ ＜ 30 %）

33、抗菌藥物送檢率：＞10%;（ ＞ 30%）限制級(jí)抗菌藥物送檢率： ＞ 30%；（ ＞ 50%）特殊級(jí)抗菌藥物送檢率： ＞ 60%；（ ＞ 80%）,2014年貴州省二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo),外科預(yù)防用藥指標(biāo)清潔切口預(yù)防用藥率（＜30%）清潔切口預(yù)防用藥療程（ ＜24小時(shí)）清潔切口預(yù)防用藥起始時(shí)間（0.5～2h）,強(qiáng)調(diào)： 門診醫(yī)生不得開(kāi)具特殊使用級(jí)別抗菌藥物處方。 抗菌藥物使用處方比<20%,三級(jí)醫(yī)

34、院不得超過(guò)50種（二級(jí)醫(yī)院＜ 35種）。頭霉素類:不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素:口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)。深部抗真菌藥:不得超過(guò)5個(gè)品種; 碳青酶類:不得超過(guò)3個(gè)品規(guī);氟喹諾酮類:口服及注射各不超過(guò)4個(gè)品規(guī),抗菌藥物品規(guī)數(shù),,2當(dāng)抗生素選擇無(wú)把握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注

35、射每8小時(shí)一次點(diǎn)評(píng)：有的醫(yī)院的醫(yī)生喜歡使用青霉素+頭孢噻肟來(lái)覆蓋G+和G-，2015版抗菌素指導(dǎo)原則對(duì)于青霉素+頭孢噻肟的聯(lián)合使用屬于不合理使用抗菌素中的重復(fù)用藥，因?yàn)樽饔脵C(jī)制相同。解決這個(gè)問(wèn)題我們是否可以選擇二代頭孢（頭孢呋辛鈉）一個(gè)品種就可以了。,,3抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見(jiàn)結(jié)腸來(lái)源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑 (￥7/1g)治療

36、難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用！,,7耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法（可選利奈唑胺）,,8. 細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)在

37、腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用2~3天,尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖

38、升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成,9. 中性粒細(xì)胞減少患者,中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，

39、1次口溫超過(guò)38.3℃或腋溫超過(guò)38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素,中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或

40、MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素（去甲）,CAP-----診斷依據(jù),臨床診斷依據(jù)　　1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛?！　?.發(fā)熱?！　?.肺實(shí)變體征和(或)濕性音?！　?.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移?！　?.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液?！　∫陨?～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除

41、外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP病原譜,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,門診病人40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培

42、養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌,CAP診斷思路,,肺炎,典型,不典型,化膿性病原體引起,高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛,支原體、衣原體

43、、軍團(tuán)菌等,頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變,,,,CAP治療（1）,AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、,CAP治療（2）,門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿

44、奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類,社區(qū)獲得肺炎CAP-非綠膿,CURB-65標(biāo)準(zhǔn)：

45、 C:意識(shí)障礙=1分； U:血尿素氮>7mmol=1分 R:呼吸頻率>30=1分； B:血壓1分者住院治療。重癥CAP在1小時(shí)內(nèi)接受強(qiáng)力抗菌素治療，一般4-8小時(shí)接受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。癥狀改善口服。,社區(qū)獲得肺炎-非綠膿,青壯年無(wú)基礎(chǔ)病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎

46、支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個(gè)月用過(guò)抗菌素，選用呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區(qū)—中國(guó)，經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)應(yīng)該聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類。老年或有基礎(chǔ)病患者.推薦用 頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂 或左氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？,社區(qū)獲得肺炎-非綠膿,中國(guó)

47、CAP特點(diǎn)（與歐美不同）：1肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很高70%，MIC>64ug/ml，不作為首選藥；2 支原體和衣原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國(guó)50歲以上腸桿菌多見(jiàn)且50%耐藥，產(chǎn)ESBL >30%,其中大腸、肺克>60%單純用喹諾酮類或聯(lián)合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含β內(nèi)酰胺類/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑。,社區(qū)獲得肺炎CAP-考慮綠膿,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原

48、體、肺炎衣原體、綠膿、軍團(tuán)菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦 他唑仙、美平、泰能、比阿培南 聯(lián)合阿米卡星(不是依替米星)0.2v q12h; 或聯(lián)合環(huán)丙/左氧；考慮軍團(tuán)菌加阿奇。,CAP 綠膿危險(xiǎn)因素,住院>5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴(kuò)張激素廣譜抗菌素>7天類細(xì)胞減少,11 HAP –HCAP醫(yī)療相關(guān)性肺炎,早發(fā)HAP≤5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金

49、葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2G qd、左氧0.5 qd /環(huán)丙q12h/ 過(guò)敏用氨曲南+克林晚發(fā)HAP≥5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 聯(lián)合阿米卡星 或聯(lián)合環(huán)丙/左氧,CAP和HAP的發(fā)病時(shí)間及病原體,社區(qū)感染的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型

50、病原體等對(duì)于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療,,,,,48h≤HAP 早期<5天,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,HAP 中期≥5天,,,,,,HAP 晚期,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP 天數(shù),3,5,10,15,20,CAP<48h,多為非多重耐藥菌預(yù)后好,肺炎支原體,G+菌為主, G-菌比例較早發(fā)性HAP低,,2,0,多為多

51、重耐藥菌株,,嗜肺軍團(tuán)菌,,,入院時(shí)間,,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,HAP 醫(yī)院獲得性肺炎,非VAP無(wú)癥狀定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過(guò)敏：環(huán)丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團(tuán)菌,中國(guó)HAP 醫(yī)院獲得性肺炎特點(diǎn)與歐美不同,首要致病菌是非發(fā)酵菌（不動(dòng)、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾

52、德）而不是MRSA。第1是鮑曼不動(dòng)桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國(guó)非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國(guó)未發(fā)現(xiàn)早發(fā)（<5天）與晚發(fā)HAP致病菌分布種類存在差異。,VAP/HAP如何經(jīng)驗(yàn)性選抗菌素,有多重耐藥且為晚發(fā)的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體 聯(lián)合抗菌素銅綠假單胞菌 有抗綠膿活性的頭孢菌素

53、 （頭孢吡肟、頭孢他啶）碳青霉烯類肺炎克雷伯（產(chǎn)ESBL） 碳青霉烯類 及β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 （哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合有 抗綠膿作用的氟喹諾酮

54、 （左氧、環(huán)丙） 或氨基糖甙類MRSA 萬(wàn)古或利奈唑胺,COPD急性加重,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希

55、菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美羅培南 可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙,支氣管擴(kuò)張,無(wú)綠膿危險(xiǎn)因素：阿莫西 林克拉維酸口服， 莫西沙星口服有綠膿危險(xiǎn)因素： 頭孢他啶、頭孢吡肟

56、、 舒普 深、他唑仙、美羅培南 可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙,肺膿腫,厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、 溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星 聯(lián)合甲硝唑 或單用克林 或單用他唑仙 或單用舒普深,原發(fā)性腹膜炎,多見(jiàn)肝硬化腹水： 腸桿菌為主，大腸和肺克推

57、薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療：       如診斷肝硬化患者發(fā)生感染，可經(jīng)驗(yàn)性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，然而最近研究表明肝硬化病人發(fā)生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數(shù)敏感，但腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)太高，不推薦使用 嚴(yán)重腹腔感染：替加環(huán)素,,肝硬化患者需要預(yù)防感染,1、消化道出血，諾氟沙星400mg

58、/12h，口服。合并晚期肝硬化 靜脈注射頭孢曲松1g/d，時(shí)間7天。2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星 400mg/d 口服 時(shí)間維持到肝移植或死亡。 3、繼發(fā)性腹膜炎患者，諾氟沙星 400mg/d 口服 時(shí)間維持到肝移植或死亡。,繼發(fā)性腹膜炎,多見(jiàn)穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌（下消化道）、綠膿、不動(dòng)桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑 或他唑仙 或舒普深

59、或美平、泰能（重癥）頭孢甲肟、頭孢唑肟？,,,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,破傷風(fēng),收入ICU破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過(guò)6小時(shí)傷口預(yù)防：破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予被動(dòng)免疫TAT1500u，12小時(shí)30002-3天重復(fù)，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬(wàn)單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬(wàn)TAT ivgg，以后1-2萬(wàn)*3-5天青霉素：1000萬(wàn)U/d，靜滴，q6h&#

60、215;10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h×10~14d氣管切開(kāi)？安定,,狂犬病,狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織

61、狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國(guó)CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國(guó)內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤(rùn)注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國(guó)內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml,生殖系--盆腔炎,急性--支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌 頭孢西丁2g iv q6h+

62、 多西環(huán)素100mg q12h po 或阿奇0.5g iv q12h 或左氧500+甲硝唑500 嚴(yán)重者：他唑仙+多西環(huán)素/米諾環(huán)素慢性盆腔炎：頭孢西丁2g iv q8h或他唑仙或舒普深 +多西環(huán)素100mg po q12h 14d,細(xì)菌性、滴蟲性陰道炎,甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bid po 7d,急性宮頸炎,衣原體： 多西環(huán)素100mg b

63、id po 7d 或阿奇1g 單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mg im或 多西環(huán)素100mg bid po 7d 或阿奇1g 單劑,子宮內(nèi)膜炎,頭孢西丁，不加多西環(huán)素淋球菌尿道炎—頭孢曲松+多西環(huán)素7天 過(guò)敏—環(huán)丙,女性急性尿道炎—無(wú)梗

64、阻導(dǎo)尿,腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥： 頭孢曲松、他唑仙 過(guò)敏—氨曲南,復(fù)雜尿路感染、導(dǎo)尿,腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大 泰能、 他唑仙、美平 過(guò)敏者：環(huán)丙/左氧,前列腺炎,急性------淋球菌、衣原體： 初始用藥：頭孢曲松250mg im 1次，

65、 以后多西環(huán)素100mg bid po *10天慢性細(xì)菌性---腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周 或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細(xì)菌性：衣原體、支原體 多西環(huán)素,睪丸-附睪炎,淋病奈瑟菌、衣原體— 頭孢曲松250mg im 1次，以后多西環(huán)素100mg bid po *10天腸桿菌：喹諾酮或SMZ 14

66、天,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI,1 表皮葡萄球菌、金葡菌---- 推薦：萬(wàn)古2 有免疫抑制---萬(wàn)古+頭孢吡肟/他唑仙 注意：拔出導(dǎo)管,貓咬傷,少見(jiàn)但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/日)其他可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明 1#~2# bid,

67、貓抓?。–SD）,病原體：巴爾通體（G-桿菌）→菌血癥病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑3~4mm實(shí)性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測(cè)陽(yáng)性治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效,,狗咬傷,占急診科咬傷的大多數(shù)（90%），但發(fā)生感染危險(xiǎn)性較低 (5%)，感染常是混合感染沒(méi)有證據(jù)標(biāo)明預(yù)防性抗生素治療可獲益然而San

68、ford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX 1# bid脾切除患者狗咬傷時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用青霉素或克林霉素治療，因?yàn)檫@種情況下罕見(jiàn)細(xì)菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致敗血癥及死亡率增加,人咬傷,人咬傷時(shí)發(fā)生感染率為50％，緊握的拳頭被咬傷時(shí)感染危險(xiǎn)性更大可并發(fā)侵蝕艾肯菌感染（G-桿菌）推薦用安滅菌進(jìn)行預(yù)防性治療5天替代方案：口服喹諾酮類+克林霉素急診出院后進(jìn)行24小時(shí)隨診并予乙肝免疫球蛋白（HBI