急診科抗菌素的使用

1、急診科抗生素的合理應(yīng)用,新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救中心 董新玲,www.themegallery.com,Company Logo,內(nèi)容,感染的有關(guān)概念抗生素的分類(lèi)時(shí)間依賴(lài)型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見(jiàn)抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物,定義：系指具殺菌或抑菌活性、主

2、要供全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等化學(xué)藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》的定義： 本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物。,www.themegallery.com,Company Logo,易混淆的幾個(gè)概念,1.抗生素：原指：在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物

3、如細(xì)菌、真菌、立克次體、支原體、衣原體和病毒等有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物（次級(jí)代謝物）?，F(xiàn)在的概念還包括： 1.具抗腫瘤作用的微生物產(chǎn)物：如ADM； 2.半合成的衍生物：如氨芐、先V、RFP等； 3.具有免疫抑制作用的產(chǎn)物：如CsA，F(xiàn)K506等。 不包括：全合成抗菌藥，如喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等。,www.themegallery.com,Company Logo,易混淆的幾個(gè)概念,2.抗感染藥物：指

4、具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥以及其他化學(xué)合成藥（異煙肼、硝咪唑類(lèi)、呋喃類(lèi)等）。不包括：消毒滅菌藥如來(lái)蘇兒、碘酊等。與抗菌藥物常彼此混淆，但抗感染藥物的范圍較廣。,www.themegallery.com,Company Logo,易混淆的幾個(gè)概念,3.抗微生物藥物：與抗菌藥物范圍相似，但抗蠕蟲(chóng)藥物一般不包括在內(nèi)。4.化療藥：是化學(xué)治療藥物的簡(jiǎn)稱(chēng)，指應(yīng)用于臨床一切

5、具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物的統(tǒng)稱(chēng)。誤區(qū)：目前成為“抗腫瘤藥物治療”和“抗生素治療”的專(zhuān)用名詞。,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物的作用機(jī)制,根據(jù)主要作用靶位不同，作用機(jī)制可分為:干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖 β-內(nèi)酰胺類(lèi)、磷霉素、桿菌肽損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用多肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素、多粘菌素）多烯類(lèi)（兩性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)

6、繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素等抑制細(xì)菌核酸的合成，阻礙遺傳信息的復(fù)制，喹諾酮類(lèi)、利福平其他抑制細(xì)菌葉酸代謝（TMP）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成（異煙肼、乙硫異煙肼）,www.themegallery.com,Company Logo,常用術(shù)語(yǔ),抗菌譜一種化合物的抗菌作用范圍（抑制或殺滅細(xì)菌作用）抗菌活性體外試驗(yàn) 活的微生物接種于培養(yǎng)基中，加適當(dāng)濃度的抗生素，觀察其對(duì)微生物繁殖的抑制和殺滅作

7、用（MIC、MBC）體內(nèi)試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)化學(xué)治療：以人工方法使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染，然后以抗生素治療，觀察微生物數(shù)目變化或動(dòng)物死亡數(shù)及死亡時(shí)間的延長(zhǎng)，以判斷藥物作用與療效抗生素后效應(yīng) 指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)抗生素濃度下降（低于MIC 或消失后），細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。在設(shè)計(jì)給藥方案與指導(dǎo)臨床合理用藥方面有重要意義,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Co

8、mpany Logo,抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程,藥物吸收 選擇給藥途徑血藥濃度、感染部位、感染程度藥物分布 分子大小、血漿蛋白結(jié)合率、極 性（脂溶性、水溶性）藥物代謝肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所，脂溶性高的藥物轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)而易于排出，（氧化、還原、水解與結(jié)合)藥物排泄經(jīng)腎臟和膽道排泄是抗菌藥的重要排泄途徑非脂溶性藥物在體內(nèi)不被代謝，以原形藥經(jīng)尿排出,www.themegallery.com,C

9、ompany Logo,吸收（absorption）,吸收是藥物在體內(nèi)或給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程。口服、舌下、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng)吸收過(guò)程。與吸收相關(guān)的PK參數(shù):,吸收速率常數(shù)（Ka）吸收半衰期（T1/2α）生物利用度（F）,達(dá)峰時(shí)間（Tmax）血藥峰濃度（Cmax）首過(guò)效應(yīng)（Fmet）,www.themegallery.com,Company Logo,分布（Distribution）,藥物從給藥部位吸收入血

10、，再由血液循環(huán)運(yùn)送到機(jī)體各組織、間質(zhì)液或細(xì)胞液中稱(chēng)為分布。與分布有關(guān)的PK常數(shù)①表觀分布容積(apparent volume of distribution,Vd) 藥物脂溶性愈低，蛋白結(jié)合率愈高，易保留于血漿，Vd相對(duì)較小，如磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等；反之，Vd較大，如氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，體內(nèi)分布廣泛。②血漿蛋白結(jié)合量(Dp) [Dp]/[PT]=[D]/{[KD]+[D]},www.themegal

11、lery.com,Company Logo,代謝或生物轉(zhuǎn)化(Metabolism orBiotransformation),許多藥物在體內(nèi)經(jīng)肝臟或其他組織器官（如胃、肺、腸粘膜等）的藥物轉(zhuǎn)化酶作用。第一步，Ⅰ相反應(yīng)（phase Ⅰ reaction）可通過(guò)氧化、還原或水解，使多數(shù)藥物滅活，少數(shù)反而活化；第二步，Ⅱ相反應(yīng)（phase Ⅱ reaction）與體內(nèi)物質(zhì)結(jié)合后使藥物活性降低，極性增高，而有利于排出體外。生物轉(zhuǎn)化與排

12、泄統(tǒng)稱(chēng)消除。,www.themegallery.com,Company Logo,肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng) 是促進(jìn)藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶，稱(chēng)之肝藥酶，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)70余種，因遺傳多態(tài)性和其他影響因素（如年齡、疾病、營(yíng)養(yǎng)），酶水平或活性的個(gè)體差異較大。肝藥酶易受藥物的誘導(dǎo)或抑制或激活 如許多大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如紅霉素）和氟喹諾酮類(lèi)（如依諾沙星）對(duì)肝藥酶有抑制作用。利福平則有對(duì)肝藥酶激活，加速代謝。,代謝或生物轉(zhuǎn)化 (Metaboli

13、sm or Biotransformation),www.themegallery.com,Company Logo,排泄（Excretion）,大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出；尚可分泌至唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁中。,腎排泄：,青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)大多品種、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等主要經(jīng)腎排泄。 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等非主要經(jīng)腎排泄，但也可在尿中達(dá)到較高濃度。腎功能減退時(shí)，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除

14、半衰期（T1/2β）延長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。,,,www.themegallery.com,Company Logo,膽汁排泄：,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等主要或部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄。氨基糖苷類(lèi)、氨芐西林、哌拉西林等在膽汁中可達(dá)一定濃度。,www.themegallery.com,Company Logo,,抗生素后效應(yīng)（postantibiotic effects， PAE）系指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物

15、清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對(duì)其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)。 PAE的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延遲所致。,抗生素后效應(yīng)（PAE）,www.themegallery.com,Company Logo,抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PLAE）,指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細(xì)菌形態(tài)改變，可增加吞噬細(xì)胞的識(shí)別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥

16、物與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。 PLAE是抗生素在體內(nèi)PAE時(shí)間較長(zhǎng)的主要機(jī)制。,www.themegallery.com,Company Logo,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏

17、感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,www.themegallery.com,Company Logo,全身性感染--發(fā)展趨勢(shì),人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技

18、術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多,www.themegallery.com,Company Logo,機(jī)體因素,機(jī)體防御機(jī)能體液免疫細(xì)胞免疫生理功能老年人 生理功能減退和組織器官萎縮新生兒 不同的生理、代謝過(guò)程妊娠期婦女 生理學(xué)特點(diǎn)改變（血漿容量增多，血漿蛋白量減少，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率均增加，可使經(jīng)腎清除藥物清除加快，血濃降低）局部因素局部隱蔽膿腫、阻塞性病灶、感染部位異物,www.the

19、megallery.com,Company Logo,ACCP/SCCM 聯(lián)席會(huì)議定義,感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng), 或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),Bone RC et al.

20、Chest. 1992;101:1644-55.,www.themegallery.com,Company Logo,全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病,Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,www.themegallery.com,Company Logo,SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?2

21、0/minWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10% 未成熟中性粒細(xì)胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,www.themegallery.com,Company Logo,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,www.

22、themegallery.com,Company Logo,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無(wú)法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,www.themegallery.com,Company Logo,,,感染/創(chuàng)傷,SIRS,,全身性感染,嚴(yán)重感染,MODS,,,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過(guò)程

23、,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 ≥38oC or ≤36oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞>10%,,www.themegallery.com,Company Logo,器官功能不全的表現(xiàn),心動(dòng)過(guò)速低血壓? CVP? PAOP,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm

24、HgSaO2 <90%PaO2/FiO2 ?300,少尿無(wú)尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,嚴(yán)重感染的常規(guī)治療,感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機(jī)械通氣腎臟替代治療,鎮(zhèn)靜/止痛營(yíng)養(yǎng)支持血制品其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,

25、www.themegallery.com,Company Logo,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,www.themegallery.com,Company Logo,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視

26、、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,www.themegallery.com,Company Logo,抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類(lèi),根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類(lèi)：濃度依賴(lài)性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān) 。時(shí)間依賴(lài)性：

27、抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加。與時(shí)間有關(guān)但半衰期或PAE較長(zhǎng)：此種分類(lèi)也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案提供重要依據(jù)。,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),時(shí)間依賴(lài)型抗生素： 藥物濃度維持于病原體的最低抑菌濃度以上的時(shí)間對(duì)病原體的清除非常重要； 藥物濃度在MIC的4-5倍，其殺菌作用即處飽和狀態(tài)；再增加劑量并不提高療效； 沒(méi)有

28、或少有抗生素后效應(yīng)； 要求：藥物血清濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間超過(guò)給藥間隔時(shí)間的40%（青霉素類(lèi)）至50%（頭孢菌素類(lèi)）。,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),濃度依賴(lài)型抗生素： 其殺菌效應(yīng)及其后效應(yīng)與其血濃度峰值有關(guān)，只需1/4時(shí)間在MIC以上療效最佳，故無(wú)需在任何時(shí)間都使其血濃度保持在MIC以上； 這一類(lèi)藥物體內(nèi)濃度越高，病原體清除越快；

29、 提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應(yīng)小，如靜滴要在2h內(nèi)滴完。 由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調(diào)整每日用藥量以達(dá)到期望的AUC0-24h。,www.themegallery.com,Company Logo,3、時(shí)間依賴(lài)性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物,阿齊霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 、鏈陽(yáng)菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥等。 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：

30、 AUC/MIC， T>MIC T1/2ß PAE 如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可獲得較好療效。,Craig WA. Beijing international symposiu

31、m on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.),www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度β -內(nèi)酰胺類(lèi) (青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)

32、間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱(chēng)抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第二大類(lèi)：濃度依賴(lài)殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度

33、時(shí)間曲線(xiàn)下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物合理應(yīng)用的考慮,成功的抗菌藥物治療: 抗菌譜 抗菌藥物在感染部位的濃度 給藥方案: 劑量 給藥間隔 療程 給藥途徑 療效、安全性和耐藥性,www.themegallery.com,Compa

34、ny Logo,不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時(shí)，肌注后 0.5～1小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰。 口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類(lèi)易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類(lèi)可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；,吸 收 過(guò) 程,www.themegallery.co

35、m,Company Logo,組織中游離的藥物濃度與血中游離的藥物濃度一般呈平行關(guān)系。 頭孢類(lèi)抗生素，組織中游離藥物濃度（如肺組織或肌肉組織中）低于血中藥物濃度； 喹諾酮類(lèi)，某些組織中（如肺組織中）藥物濃度可能高于血藥濃度。 對(duì)抗生素進(jìn)行劑量設(shè)計(jì)時(shí)僅基于血中藥物的濃度和最低抑菌濃度（MIC）等信息是不夠的，血漿蛋白結(jié)合率和組織分布情況，尤其是組織中游離的藥物濃度才是真正重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，要正

36、確認(rèn)識(shí)和理解血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度三者的關(guān)系。,www.themegallery.com,Company Logo,細(xì)菌耐藥性,細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。解決細(xì)菌耐藥問(wèn)題，不能單純依靠開(kāi)發(fā)抗生素，因?yàn)樵S多細(xì)菌耐藥性是在和抗生素接觸過(guò)程中產(chǎn)生的。 合理使用抗生素對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長(zhǎng)率，有效控制耐藥菌感染、減少耐藥菌交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)病率

37、和病死率以及延長(zhǎng)抗生素的使用壽命,www.themegallery.com,Company Logo,細(xì)菌耐藥性的防治措施,制訂系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素濫用造成的耐藥菌快速出現(xiàn)和廣泛傳播對(duì)臨床常見(jiàn)致病菌進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)根據(jù)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的作用機(jī)制，不斷研究開(kāi)發(fā)新的抗生素，有效控制日益嚴(yán)重的耐藥菌感染問(wèn)題,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物的分類(lèi),www.themegaller

38、y.com,Company Logo,抗感染藥物分類(lèi) 青霉素

39、 頭孢烯類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 頭霉烯類(lèi)

40、 ß-內(nèi)酰胺類(lèi) 碳青霉烯類(lèi)

41、單環(huán)ß-內(nèi)酰胺類(lèi) ß-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯

42、類(lèi) 林可霉素類(lèi) 抗生素 四環(huán)素類(lèi) 氯霉素類(lèi) 利福霉素類(lèi)

43、 抗結(jié)核藥物 多肽類(lèi)抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類(lèi)

44、 硝咪唑類(lèi) 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類(lèi)

45、 呋喃類(lèi) 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥

46、 抗原蟲(chóng)藥,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,抗菌藥物 ß-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 非典型ß-內(nèi)酰胺類(lèi),,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽

47、 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （鄰氯西林）、雙氯西林 廣譜氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林 廣譜羥芐青霉素： 羥芐西林

48、 替卡西林 廣譜磺基青霉素： 磺芐西林 廣譜酰脲類(lèi)青霉素：呋芐西林 阿洛西林

49、 哌拉西林 美洛西林,青霉素類(lèi),,www.themegallery.com,Company Logo,,,1代 頭孢唑啉、頭孢拉定等 2代 頭孢呋辛

50、 3代 頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢曲松 4代 頭孢吡肟、頭孢匹羅,,頭孢菌素類(lèi),,www.themegallery.com,Company Logo,碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他丁（泰能）

51、 美羅培南（美平） 帕尼培南/倍他米?。吮秾帲?單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南（君刻單）  頭霉素類(lèi)：頭孢西丁 

52、 頭孢烯類(lèi)：氟氧頭孢 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 1.羥氨芐西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸

53、 3.氨芐西林/舒巴坦 4.頭孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型 ?-內(nèi)酰胺類(lèi),,,www.themegallery.com,Comp

54、any Logo,青霉素類(lèi)抗生素共同特點(diǎn),繁殖期殺菌劑對(duì)人類(lèi)毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克，須作皮試易被β-內(nèi)酰胺酶水解、滅活,青霉素G 6-氨基青霉烷酸（6-APA）,www.themegallery.com,Company Logo,青霉素類(lèi)抗生素,主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物：如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 。特點(diǎn)窄譜：革蘭陽(yáng)性菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對(duì)厭氧破傷風(fēng)桿

55、菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線(xiàn)菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥臨床應(yīng)用：上述細(xì)菌引起的感染。青霉素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎,www.themegallery.com,Company Logo,頭孢菌素類(lèi),7-氨基頭孢烯酸（7-ACA）,www.themegallery.com,Company Logo,一代頭孢菌素,代表品種: 頭孢唑啉，

56、頭孢拉定特點(diǎn)青霉素酶穩(wěn)定廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用非常強(qiáng)；對(duì)社區(qū)獲得的革蘭陰性菌有活性：奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷白菌等。對(duì)G－ 桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對(duì)腸球菌、MRSA 、銅綠假單胞菌無(wú)效，厭氧菌不敏感。有腎損害不能透過(guò)血腦屏障臨床應(yīng)用：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度感染。,www.themegallery.com,Company Logo,二代頭孢菌素,代表品種：頭孢呋

57、辛,頭孢孟多,頭孢替安特點(diǎn):對(duì)部分G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（呋辛：腸桿菌科的質(zhì)粒介導(dǎo)酶穩(wěn)定）對(duì)G＋菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素）、腎毒性↓抗陰性桿菌↑↑,大腸桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等對(duì)銅綠假單胞菌、腸球菌無(wú)效可部分透過(guò)炎癥腦膜至血腦屏障中(頭孢替安難以透過(guò)血腦屏障）頭孢替安最好在注射前做皮膚敏感實(shí)驗(yàn),頭孢呋辛不可與氨基糖苷類(lèi)抗生素混合，與萬(wàn)古混合可發(fā)生沉淀。65歲以

58、上的患者給藥量可減少至正常量的2/3-1/2，每日劑量不超過(guò)3g臨床應(yīng)用：輕度、中度感染， 包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。,www.themegallery.com,Company Logo,三代頭孢菌素,代表品種：頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢地嗪，頭孢甲肟特點(diǎn)對(duì)多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗陰性桿菌（部分對(duì)銅綠假單胞菌有效）對(duì)G＋菌作用↓腸球菌無(wú)效、多數(shù)脆弱擬桿菌耐藥

59、三代頭孢對(duì)血腦屏障穿透性較高（頭孢哌酮除外）年齡大于80歲，頭孢他啶一日不超過(guò)3g(處方集)臨床應(yīng)用：治療重度感染，特別是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。頭孢他啶可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)用于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱的病人,www.themegallery.com,Company Logo,四代頭孢菌素,主要品種：頭孢吡肟,頭孢匹羅,頭孢噻利特點(diǎn)抗菌譜更廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對(duì)鏈球菌

60、、肺炎鏈球菌、葡萄球菌↑對(duì)銅綠假單胞菌與頭孢他啶似β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性↑↑，對(duì)由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AmpC 酶穩(wěn)定。對(duì)超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定頭孢噻利(給藥前進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)）臨床應(yīng)用：用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AmpC 酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。,www.themegallery.com,Company Logo,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較,www.themegallery.com

61、,Company Logo,頭霉素類(lèi),代表品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁特點(diǎn) 廣譜（ G＋、G－，尤其對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感桿菌屬及脆弱類(lèi)桿菌有很強(qiáng)抗菌力，對(duì)腸球菌無(wú)效）抗菌活性與第二代頭孢菌素類(lèi)相近 對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效（對(duì)大腸桿菌、變形桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等各種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定）美唑、米諾用藥前宜進(jìn)行皮試,www.themegallery.com,Company Logo,頭霉素類(lèi)臨床應(yīng)用,適用于鏈球菌屬

62、（腸球菌除外）、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、類(lèi)桿菌屬細(xì)菌所引起的感染：泌尿生殖系統(tǒng)感染盆腔感染敗血癥,www.themegallery.com,Company Logo,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑,細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸） 舒巴坦（對(duì)奈瑟菌和不動(dòng)桿菌有效，大劑量注射給藥可出現(xiàn)高鈉血癥，一日最高劑量不超過(guò)4g，結(jié)構(gòu)與青霉素母核相似，故青霉素過(guò)

63、敏者應(yīng)禁用舒巴坦） 他唑巴坦作用使某些對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）重新敏感；,www.themegallery.com,Company Logo,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑,阿莫西林/克拉維酸（不宜肌內(nèi)注射，溶媒為生理鹽水）氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦鈉主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌及腸球菌感染，假單胞菌無(wú)效?？诜糜谝话愀腥?。,

64、www.themegallery.com,Company Logo,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑,哌拉西林/三唑巴坦（特治星）較前面增強(qiáng)了對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的活性，銅綠假單胞菌有效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等有效主要經(jīng)膽汁排泄，復(fù)方制劑較其中單種成分的最低抑菌濃度值降低達(dá)4倍本品對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性較高,www.themegallery.com,Compa

65、ny Logo,單環(huán)菌素類(lèi)(Monobactams),代表品種氨曲南特點(diǎn)對(duì)革蘭陰性需氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，但可被ESBLs水解。對(duì)厭氧菌作用弱， 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌無(wú)作用不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)，與青霉素之間無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)本品與頭孢西丁，在體內(nèi)與體外起拮抗作用（藥品說(shuō)明書(shū)），與奈夫西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌（處方集）,www.themegalle

66、ry.com,Company Logo,單環(huán)菌素類(lèi)(Monobactams),臨床應(yīng)用產(chǎn)酶耐藥革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌的各種感染用于治療醫(yī)院內(nèi)感染（免疫缺陷患者的醫(yī)院內(nèi)感染）懷疑合并厭氧菌或陽(yáng)性菌感染者須與其他類(lèi)藥物聯(lián)用,www.themegallery.com,Company Logo,碳青霉烯類(lèi)（Carbapenems）,代表品種：亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南 特點(diǎn)

67、超廣譜（G＋、G－、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌）,抗菌作用很強(qiáng)。（厄他培南對(duì)銅綠假單胞菌作用不強(qiáng)，不得使用含有葡萄糖的稀釋液）對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌耐藥，對(duì)腸球菌抗菌作用差亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解滅活，故需與西司他汀(cilastatin) 合用。美羅培南對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用半衰期較短。,www.themegallery.com,Company

68、Logo,碳青霉烯類(lèi)臨床應(yīng)用,腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染、脆弱擬桿菌病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染中性粒細(xì)胞減少免疫缺陷者重癥感染泰能避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú贿m用于腦膜炎治療），美羅培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者比阿培南誘發(fā)驚厥的作用比亞胺培南、厄他培南弱不宜作為一線(xiàn)用藥，更不應(yīng)作為預(yù)防用藥。,www.themegallery.c