抗菌素在兒科的使用ppt課件

1、抗菌素在兒科的合理使用1當(dāng)前使用誤區(qū)有“病”就用抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染用廣譜抗菌藥對(duì)付所有感染(低水平有效)靜注過(guò)多、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”藥物新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種2抗菌素使用原則1.病毒感染不用2.發(fā)熱原因不明者不宜用3.合理選擇、劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間、療程、綜合措施4.能口服不靜注能用一種不用兩種能窄譜不廣譜5.盡量避免局部用藥6.預(yù)防用藥3常用抗菌素的使用特點(diǎn)β內(nèi)酰胺類(lèi)青

2、霉素類(lèi)：青霉素5～20萬(wàn)ukg.d分2～3次im或iv滴注耐酶青霉素類(lèi)：新青Ⅱ鄰氯青廣譜青霉素：氨芐西林阿莫西林美洛西林…頭孢菌素類(lèi):第一代：先鋒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ第二代：西力欣、新福欣…第三代:頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢哌酮第四代：頭孢匹肟4大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：阿奇霉素：10mgkg.d每日1次大于1小時(shí)紅霉素：20～30mgkg.d分2次濃度1mgml其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素…5氨基糖苷類(lèi)：丁

3、胺卡那、慶大霉素、妥布霉素…6歲以下禁用6歲以上慎用不單獨(dú)用喹諾酮類(lèi)：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星…不宜用于12歲以下兒童6其他類(lèi)：林可霉素類(lèi)：林可、氯林可、克林霉素萬(wàn)古霉素：金黃色葡萄球菌磷霉素：廣譜、弱、毒性低磺胺類(lèi)：弓形蟲(chóng)、卡氏肺囊蟲(chóng)甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲(chóng)氯霉素：要掌握好指征四環(huán)素：兒科幾乎不用碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南美羅培南)7特殊情況肝：紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、二性霉素腎：氨基糖苷、萬(wàn)古新生兒：磺胺、氯、

4、不肌注妊娠期：磺胺、氯、四環(huán)素、滅滴靈、利福平哺乳期：磺胺異菸肼四喹諾酮紅甲硝唑8抗菌素的序貫療法：短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大抗菌效果9優(yōu)化抗菌治療當(dāng)前耐藥情況嚴(yán)重，如耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐萬(wàn)古的腸球菌以及泛耐藥的革蘭氏陰性菌等，優(yōu)化是合理用藥的更高境界。優(yōu)

5、化:合理用藥使初始治療成功減緩耐藥的發(fā)生和發(fā)展10優(yōu)化治療策略降階梯策略應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染初始采用廣覆蓋原則(重拳猛擊)明確病原后降階梯治療改為敏感的窄譜抗菌藥物短程治療:很少超過(guò)7天聯(lián)合治療可能有用11急性呼吸道感染時(shí)抗菌素的合理使用使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用12急性上呼吸道感染普通感冒：自限性3~7天，不用抗菌素（無(wú)急性感染表現(xiàn)）中耳炎：6周＜滲出性中耳炎＜3月不用抗菌素滲出性中耳炎＞3月用抗菌素7

6、~10天青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)鼻竇炎：?jiǎn)渭冃裕翰挥每咕丶?xì)菌性：同上13咽炎扁桃體炎：病毒性不用細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)5~7天喉炎：病毒性不用，喉梗阻時(shí)加用激素細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬(wàn)古霉素5~7天14急性下呼吸道感染氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)病毒或反應(yīng)性氣道疾患：＜7天少用抗菌素細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性≥7天者，咳嗽加劇，痰

7、多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高者用抗菌素，青霉素7~10天支原體衣原體選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2周15毛細(xì)支氣管炎：病毒、支原體、衣原體多見(jiàn)病情嚴(yán)重≥7天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗菌素5~10天16肺炎：作病原學(xué)檢測(cè)，針對(duì)病原選用經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸片、外周血象、細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)選擇社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌支原體選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)院內(nèi)獲得性肺炎：三代頭

8、孢、超廣譜類(lèi)、抗真菌類(lèi)17社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。18小兒CAP病原學(xué)的組成發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原體為主要四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段肺炎支原體重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上衣原體

9、沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見(jiàn)，肺炎衣原體5歲以上多見(jiàn)，約占病原3～15%19CAP在不同年齡階段的微生物病因出生20天B族鏈球菌G陰性腸球菌CMV3W3M沙眼衣原體RSV副流感病毒肺炎鏈球菌金葡菌等4M4YRSV流感副流感腺病毒肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體5Y15Y肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌20CAP抗生素選擇方案輕～中度CAP首選青霉素G羥氨芐青霉素氨芐青霉素第一代頭孢菌素備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛頭孢丙烯

10、支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)21CAP抗生素選擇方案重度CAP羥氨芐棒酸氨芐青霉素舒巴坦頭孢呋新頭孢曲松頭孢噻肟苯唑青霉素氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)＋頭孢曲松頭孢噻肟22CAP方案的幾點(diǎn)說(shuō)明治療決策首先要考慮年齡其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果.輕～中度CAP可在門(mén)診治療，可以口服抗生素輕～中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類(lèi)開(kāi)始對(duì)青霉素不敏感的肺炎

11、鏈球菌選擇二代(頭孢呋辛)或三代(頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效3周3月嬰兒和5歲—15歲的兒童肺炎(沒(méi)有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合理不推薦喹諾酮類(lèi)抗菌藥23醫(yī)院獲得性肺炎的定義醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumoniaHAP）是指住院時(shí)處于潛伏期，于入院48小時(shí)后獲得的肺實(shí)質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指插管4872小時(shí)后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性

12、（入院后5天內(nèi)）和晚發(fā)性（入院5天后）?；疾÷收坚t(yī)院內(nèi)感染的首位，達(dá)3%6%，病死率達(dá)20%60%24小兒HAP病原學(xué)的組成早發(fā)性HAP的致病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對(duì)抗菌藥物相對(duì)敏感晚發(fā)性HAP90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見(jiàn)的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等少見(jiàn)的病原菌：病毒、真菌

13、25ＨAP抗生素選擇方案經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加β內(nèi)酰胺酶抑制劑晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林他唑巴坦，加氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)，葡萄球菌用萬(wàn)古、利奈唑胺。針對(duì)性治療盡量查找病原菌，按藥敏試驗(yàn)選擇，“降階梯”治療策略，療程適當(dāng)延長(zhǎng)到714天（臨床化驗(yàn)正常后3天），銅綠假單胞菌可延長(zhǎng)至1421天。26抗生素選擇碳青霉烯類(lèi)二酶抑制劑三代鮑曼不動(dòng)菌舒巴坦多粘菌素替加環(huán)素綠膿菌β內(nèi)酰胺類(lèi)阿米卡星碳青霉烯類(lèi)優(yōu)勢(shì)不

14、突出腸桿菌（大腸、克雷伯）碳青＞二酶＞四代＞三代27MRSA萬(wàn)古替考拉寧利奈唑胺替加環(huán)素阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因?yàn)榉蝺?nèi)濃度不高，缺氧下活性降低）環(huán)丙耐藥多治療48—72小時(shí)評(píng)估，適當(dāng)降階梯，療程7—14天耐萬(wàn)古腸球菌：約5%利奈唑胺替加環(huán)素28治療策略早發(fā)：窄譜單用晚發(fā)：廣譜聯(lián)合盡早用（黃金6小時(shí)ICU1小時(shí)以內(nèi)）選擇：充分覆蓋組織分布好耐藥晚適當(dāng)聯(lián)用（協(xié)同避免毒性疊加）盡量不用近期用過(guò)的抗生素29腹瀉時(shí)抗生素的合

15、理使用感染性腹瀉：病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素（70%）細(xì)菌性：粘胨血便頭孢三代廣譜青霉素（約占30%）非感染性腹瀉：食餌性：調(diào)整飲食癥狀性：治療原發(fā)病，對(duì)癥治療遷延性，慢性腹瀉（＞2周，＞2月）糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法30中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素細(xì)菌性：三代頭孢青霉素類(lèi)（需加大劑量）、SD、氯霉素異煙肼、利福平（結(jié)核時(shí)）原則：劑量足，療效較長(zhǎng)，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量31在CSF中的濃度無(wú)

16、炎癥時(shí)MIC氯SDTMP美洛西林拉氧頭孢INH利福平乙胺丁醇甲硝唑阿昔韋洛32有炎癥時(shí)≧MIC青氨芐哌拉西林曲松他定唑肟噻肟西丁氨曲南美平氧氟沙星環(huán)丙阿米卡星萬(wàn)古呋新33有炎癥時(shí)≦MIC鏈慶大妥布苯唑紅酮康唑二性B34難到CSF中芐星青林可克林克拉阿奇多粘曲康唑35膿毒癥的抗生素治療膿毒癥(Sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)肺炎相關(guān)膿毒癥：近年來(lái)，革蘭氏陽(yáng)性菌的發(fā)生率高于革蘭氏陰性菌，兒童中最常見(jiàn)金黃色葡萄球菌腹

17、腔感染相關(guān)膿毒癥：細(xì)菌大多是腸道菌群，革蘭氏陰性菌，用碳青霉烯類(lèi)多創(chuàng)傷后膿毒癥：頭部創(chuàng)傷易引起腦膿腫；蜂窩織炎、骨髓炎最常見(jiàn)的是葡萄球菌。機(jī)械通氣時(shí)容易并發(fā)VAP36燒傷相關(guān)膿毒癥：皮膚粘膜天然保護(hù)受損，增加了感染機(jī)會(huì)，以細(xì)菌感染為主，其中以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最常見(jiàn)。骨關(guān)節(jié)感染相關(guān)膿毒癥：金黃色葡萄球菌占57.7%（應(yīng)灝等），耐甲氧西林的占7%37兒童缺少大型流行病學(xué)調(diào)查資料。治療原則：“重拳猛擊”和“降階梯”治療病原不明時(shí)，