抗菌素治療規(guī)范

1、抗菌素治療規(guī)范,遂溪縣人民醫(yī)院王碧江,,,規(guī)范并促進(jìn)抗菌藥物的合理使用,,策略與方法,Clinical Infectious Diseases 2007;44:159-177，Timothy H. Dellit,*,,1.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號(hào))（省及院內(nèi)都有配套文件）第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”第二部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理” 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理第三部分“

2、各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”第四部分“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”,相關(guān)文件,,2.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009) 38號(hào)) 第三條：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類(lèi)別抗菌藥物品種。,,,3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令 第84號(hào)）（2012年5月8日）第六條 抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。,,,4.關(guān)于印發(fā)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版）的通知 衛(wèi)醫(yī)秘〔2012〕509號(hào) （2012.7.27）收錄抗菌藥物品種164個(gè) 。只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥。,,是按照安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等分級(jí)管理原則，將臨床常用

4、的抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)后形成的目錄。 該目錄不同于《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級(jí)別進(jìn)行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的重要依據(jù)。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》,,各地自行制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄。不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性存在一定差異不同地區(qū)醫(yī)療保障水平存在一定差異 不同地區(qū)用藥習(xí)慣存在一定差異。 可以避免因

5、臨床應(yīng)用抗菌藥物品種過(guò)于集中引發(fā)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題。 衛(wèi)生部也將結(jié)合各地目錄實(shí)施情況以及對(duì)全國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)的分析研判，適時(shí)對(duì)部分抗菌藥物品種的管理級(jí)別提出全國(guó)統(tǒng)一要求。,,,,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”制訂本院的分級(jí)目錄。,,醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥物分為三

6、級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”,抗菌藥物分級(jí)管理制度,,非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；,抗菌藥物分級(jí)定義,,特殊使用：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安

7、全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,,使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán) 非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師 限制使用--- 主治以上職稱醫(yī)師 特殊使用 --- 副高以上職稱醫(yī)師,在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。,,分級(jí)使用原則,,臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者

8、病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級(jí)抗菌藥物使用應(yīng)從嚴(yán)控制。,,,多重耐藥菌的被誘導(dǎo),,①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESB

9、Ls）③多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)④抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）,特殊使用級(jí)—38號(hào)文,,臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。,,特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)

10、用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,,,分級(jí)不等同于分線,將抗菌藥分為三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。,,限制使用類(lèi)藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證。 非限制使用類(lèi)是指在分級(jí)管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)

11、證用藥。,“此”限制非“它”限制,,規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件,門(mén)急診處方、住院醫(yī)囑及其他形式處方。 使用抗菌藥物的病程記錄，特別是換藥、會(huì)診、使用特殊級(jí)時(shí)病歷中應(yīng)有較詳細(xì)的文字表述。,臨床上應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病失敗的病例并不少見(jiàn)，迅速糾正和調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用是非常重要的。失敗原因主要考慮有以下情況：錯(cuò)用抗菌藥物抗菌藥物的劑量不足，或療程不夠，不足以控制

12、 致病菌抗菌藥物應(yīng)用較晚 治療不及時(shí)機(jī)體抵抗力十分低下，防御機(jī)能不良沒(méi)有注意抗菌藥物在體內(nèi)的代謝途徑,治療中

13、出現(xiàn)了副作用抗菌藥物的錯(cuò)誤聯(lián)合其他藥物的干擾作用患者代謝或排泄功能影響抗菌藥物本身的問(wèn)題,我們常說(shuō)合理使用抗菌藥物，所謂“合理”其含義較廣：　　通常是指哪些情況應(yīng)該使用抗菌藥物，哪些情況不該使用抗菌藥物；　　對(duì)某種感染、某種細(xì)菌選擇哪一種抗菌藥物；　　什么情況下應(yīng)該選擇兩種抗菌藥物的聯(lián)合以及哪兩種聯(lián)合為佳。,事實(shí)上，我們雖然選用了所謂合理的抗菌藥物，但臨床效果卻往往不盡人意，因而廣義的說(shuō)合理使用要從 ：①細(xì)菌的敏感性②藥效

14、學(xué)特征③藥代動(dòng)力學(xué)④藥物穩(wěn)定性⑤患者的依從性以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面的因素考慮。,（一）從細(xì)菌的敏感性考慮,這是臨床醫(yī)師在選用抗菌藥物時(shí)首先考慮的因素，基層常用抗菌藥物大致有: ①β-內(nèi)酰胺類(lèi) ②大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) ③喹諾酮類(lèi) ④氨基糖苷類(lèi),,抗菌藥物無(wú)高級(jí)、低級(jí)之分，只有細(xì)菌對(duì)其敏感不敏感之分，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌的感染選用相應(yīng)敏感的抗菌藥物。廣大臨床醫(yī)生對(duì)此已十分熟悉，

15、應(yīng)注意細(xì)菌的檢查與藥敏試驗(yàn)，制定抗菌藥物使用指南是十分必要的。 目前，臨床上亦經(jīng)常發(fā)生選用了針對(duì)性的抗菌藥物甚至已加大劑量，療效并不滿意，是否劑量愈大殺菌能力愈強(qiáng)，用藥間隔愈短愈好呢？我們不得不考慮藥效動(dòng)力學(xué)的因素。,（二）從藥效動(dòng)力學(xué)因素考慮,藥效動(dòng)力學(xué)——是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用原理以及作用規(guī)律的一門(mén)分支科學(xué)。臨床醫(yī)師十分注重不同的作用原理而產(chǎn)生的抗菌藥物之間的相互作用，如協(xié)同、累加、拮抗和無(wú)關(guān)等情況。事實(shí)上藥物的

16、劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效。選擇合適的劑量、給藥途徑以及用藥方案以達(dá)到最佳療效也是十分重要的。 就抗菌藥物而言，根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，按其殺菌活性及其持續(xù)效應(yīng)可大致分為三類(lèi)。,第一類(lèi)為濃度依賴性殺菌并具有抗菌后效應(yīng)特性者，如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。此類(lèi)藥物濃度越高殺菌率和殺菌范圍相應(yīng)增加；同時(shí)此類(lèi)藥物具有抗菌后效應(yīng)，即當(dāng)血藥濃度隨時(shí)間從峰濃度降至該藥對(duì)致病菌的最低抑菌濃度（MIC）以下時(shí)，仍有抗菌藥物的后效

17、應(yīng)來(lái)阻止細(xì)菌的繼續(xù)生長(zhǎng)。 如氨基糖苷類(lèi)其血藥峰濃度必須達(dá)到MIC的8-10倍才能達(dá)到抗菌效果，因此欲達(dá)到良好的抗菌效果必須提高峰濃度，又因其存在后效應(yīng)，使用時(shí)可延長(zhǎng)間隔期。,第二類(lèi)為時(shí)間依耐性和極短的后效應(yīng)者：如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，它們對(duì)大多數(shù)細(xì)菌只有極小的濃度依耐性殺菌，即當(dāng)這些抗菌藥物的濃度在細(xì)菌的MIC的4-5倍時(shí)殺菌率已處于飽和，再高的血濃度并不能更多更快地殺滅細(xì)菌。,同時(shí)，這類(lèi)抗菌藥物又缺少后效應(yīng)，當(dāng)抗菌藥物濃

18、度隨時(shí)間下降至細(xì)菌的MIC以下時(shí)，細(xì)菌又很快開(kāi)始繼續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)這一類(lèi)抗菌藥物來(lái)說(shuō)，決定抗菌療效的重要因素是血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，一般要求50%以上的劑量間隔期血藥濃度超過(guò)MIC，欲達(dá)到此目的就必須縮短用藥間隔時(shí)間，每8小時(shí)甚至每6小時(shí)用藥一次，或持續(xù)靜脈滴注，盡可能保持穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度。,第三類(lèi)是時(shí)間依耐性又有后效應(yīng)者：如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及萬(wàn)古霉素等，屬時(shí)間依耐，因而需要維持較穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度，又因其存在后效應(yīng)，因而允許

19、在劑量間隔期的血藥濃度略低于MIC。因此，對(duì)于不同藥效動(dòng)力學(xué)的藥物應(yīng)選用不同的用藥方案。,抗菌藥物的抗菌效果決定于：①機(jī)體的免疫狀態(tài)；②病原微生物對(duì)藥物的敏感性；③抗菌藥物的性能。三者關(guān)系密切，互相影響，因此，在選擇時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。對(duì)多數(shù)細(xì)菌感染性疾病，如能針對(duì)性的選用一種抗菌藥物，一般即可控制感染。 但有些情況如：混合性細(xì)菌感染或病情嚴(yán)重，一時(shí)尚不能弄清病原菌者，也需要選擇兩種或兩種以上抗菌藥物

20、聯(lián)合使用，以期獲得協(xié)同作用的效果，及時(shí)控制感染。,最好不要超過(guò)兩種抗菌藥物，療程不宜太長(zhǎng)，一旦弄清病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)針對(duì)性的減為一種抗菌藥物，用藥期間注意發(fā)生二重感染。但是不同的藥物，不同的個(gè)體，藥物的吸收、分布、代謝和排泄并不相同，臨床醫(yī)師還必須考慮藥代動(dòng)力學(xué)的因素。,（三）從藥代動(dòng)力學(xué)因素考慮,藥代動(dòng)力學(xué)是一門(mén)以時(shí)間函數(shù)定量地描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的科學(xué)，與臨床應(yīng)用抗菌藥物最有關(guān)的就是“半衰期”，既然對(duì)于

21、濃度依耐性又有后效應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)采用提高峰濃度，延長(zhǎng)間隔期的方案，因此，半衰期是2-3小時(shí)的阿米卡星就可以全日劑量每日一次給藥的方案，使其峰濃度達(dá)到常見(jiàn)細(xì)菌的MIC的8-10倍，有效阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，又因其后效應(yīng)的存在，在劑量間隔期繼續(xù)有抗菌作用。,另外，根據(jù)氨基糖苷與腎臟細(xì)胞結(jié)合的飽和動(dòng)力學(xué)的原理，一次用藥比分次用藥的腎毒性為低，也建議采用每日一次給藥方案。對(duì)腎功能減退者因排泄減慢是半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率減少劑量。,對(duì)于時(shí)間依耐性抗

22、菌藥物就應(yīng)該根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短，給以不同的間隔期用藥，以達(dá)到持續(xù)的超過(guò)MIC的血藥濃度，如半衰期為0.5 -1小時(shí)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物理論上應(yīng)至少每4-6小時(shí)用藥1次，半衰期為1-2小時(shí)β-內(nèi)酰胺類(lèi)應(yīng)至少每6-8小時(shí)用藥1次。,以青霉素為例，其半衰期為0.5-1小時(shí)，再大的劑量經(jīng)過(guò)6個(gè)半衰期即6小時(shí)亦將在體內(nèi)基本清除，細(xì)菌又開(kāi)始生長(zhǎng)，因此為保持有效血濃度必須4-6小時(shí)用藥一次，臨床醫(yī)師常為應(yīng)用方便增加劑量每日用藥2次甚至每日1次用藥，必

23、定影響療效。是否可以用持續(xù)靜脈滴注的方法來(lái)彌補(bǔ)反復(fù)靜脈注射的弊病呢？事實(shí)上我們還必須考慮藥物的穩(wěn)定因素。,（四）從藥物的穩(wěn)定因素考慮,沖配后的抗菌藥物溶液其活性受溫度、日光等物理因素以及溶液的酸堿性等影響，大多數(shù)抗菌藥物沖配后，隨時(shí)間延長(zhǎng)其抗菌活性減弱而副反應(yīng)卻增加，因此并不是持續(xù)靜脈滴注維持血藥濃度就可以提高療效的。 再以青霉素為例，沖配后的青霉素可產(chǎn)生青霉烯酸和青霉噻唑蛋白，較之新鮮配制的抗菌活性減弱而過(guò)敏反應(yīng)的可能性