中醫(yī)院評審之抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,臨清市中醫(yī)院,國內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,抗菌藥物的銷售金額一直占據(jù)首位,呈現(xiàn)緩慢增長趨勢；抗菌藥物品種多，商品名更繁多β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用品種最多，量最大；注射用抗菌藥物用量逐年增長，口服用抗菌用量逐年下降,抗菌藥物銷售金額及應(yīng)用比例,抗菌藥物使用率,衛(wèi)生部＜50%，WHO 30%實(shí)際使用率：三級醫(yī)院：70%二級醫(yī)院：80%一級醫(yī)院：90%英國：22%美國：20%,在中國有供貨的

2、抗菌藥物品種超過100種,青霉素類頭孢菌素類B內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑復(fù)合制劑頭霉素類及其它B內(nèi)酰胺類碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮 類氨基糖苷類糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環(huán)素類等等,藥物商品名繁多,我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物國際著名的IMS公司統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2002年7月－2003年6月 上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢

3、 市醫(yī)院針劑抗生素銷售額為：37億元全國針劑抗生素銷售額每年117億美元,WHO的最新資料：,我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％ 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高于30％的國際水平 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及

4、播散,醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列！已引起WHO和衛(wèi)生部的高度關(guān)注β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染,全球面臨的主要細(xì)菌耐藥問題,MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）產(chǎn)ESBLs（Exten

5、ded-spectrum β-lactamase）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株Non-fermentative（非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等）PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）,中國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥現(xiàn)狀（全國8家醫(yī)院）5種致病菌對6種抗生素的敏感性%,中國革蘭陽性菌感染及耐藥趨勢,葡萄

6、球菌 MRSA MRSE 50～90%腸球菌 VRE HLAR 0～5% 60%肺炎鏈球菌 PRP PIP 10～25% 25 ～30%,臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用分析,1、抗菌藥物應(yīng)用指征太松2、過度應(yīng)用療程過長劑量

7、過大過多聯(lián)合3、對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征藥品不良反應(yīng)4、慣性思維用藥,濫用誤區(qū),＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理,國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng) 其中的40％死于抗生素濫用,,抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策,要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌

8、或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，聯(lián)合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應(yīng)，特殊人群的應(yīng)用）沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用藥一周就停藥

9、感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）,制訂抗菌藥物應(yīng)用指南的目的,規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥，提高抗感染治療的成功率避免用藥混亂，減少或延緩細(xì)菌耐藥性減少抗菌藥物的不良反應(yīng)節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,抗菌藥物應(yīng)用指南的類型,總體原則與大綱專門領(lǐng)域或疾病的具體細(xì)則,抗菌藥物用藥指南的特征,科學(xué)性-根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，流行病學(xué)及耐藥性監(jiān)測、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果等基礎(chǔ)編寫針對性

10、-有具體條款、細(xì)則，可操作性及時(shí)更新-根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等,合理應(yīng)用抗菌藥物概念的內(nèi)涵,嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥預(yù)防性用藥要做到有根有據(jù)和有章可循重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)不同時(shí)間、地區(qū)的耐藥資料，指導(dǎo)臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)治療要有臨床細(xì)菌學(xué)調(diào)查和細(xì)菌耐藥情況的資料作為依據(jù)結(jié)合抗菌藥物的藥代動力學(xué)和臨床藥效學(xué)資料，選擇藥物和合理安排給藥方案考慮病情和患者整體情況綜合治療感染，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)和相互作用。,抗菌

11、藥物的臨床使用類型,經(jīng)驗(yàn)治療：未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 目標(biāo)治療 ：獲得培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、而調(diào)整用藥方案，即目標(biāo)治療。,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則,1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3、已明確為病毒

12、感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。4、通常針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。,預(yù)防性應(yīng)用指征,內(nèi)、兒科１－２特定菌,霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥,病毒感染　昏迷、休克、穿刺…,不宜常規(guī)預(yù)防用藥,■

13、,■,■,■,外科預(yù)防用藥,,一般不用藥　特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔—污染手術(shù)　 污染手術(shù),清潔手術(shù)　針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,■,■,強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原　針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價(jià) 危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)臨床特點(diǎn)　判斷病原種類,樹立正確的抗感染思路,＊盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本，培養(yǎng)病原，測定藥敏，結(jié)合臨床評價(jià)。

14、 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法＊將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床＊選用對患者最安全的方案,經(jīng)驗(yàn)療法,感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷

15、 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等±氨基苷 腸桿菌科 ± 氨基苷 不動桿菌

16、 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡,,,吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青＋

17、酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉＋甲硝唑 慶大＋克林 （院內(nèi)） 厭氧菌,保留導(dǎo)尿

18、 腸桿菌科 氨基青＋酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 ± 氨基苷 ± 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑

19、 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 ＋甲硝或克林 脆弱類桿菌,膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢

20、 脆弱類桿菌 ＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青＋氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌

21、 ± 氨基苷 綠膿,外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用？什么時(shí)候開始用藥？抗生素種類選擇？使用單次還是多次？采用怎樣的給藥途徑？,2874例選擇性清潔或清潔污染切口,外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則,1、適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI）作用是

22、肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟

23、和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。,外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則,2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSI）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術(shù)前半小時(shí)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在

24、發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過4小時(shí)，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時(shí)，原則上最多不超過72小時(shí)，延長用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、

25、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。,外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則,3、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1）必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。（2）嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物

26、影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。,應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥,經(jīng)驗(yàn)用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案抗菌藥物應(yīng)用指南可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐

27、藥動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退,“理想”品種,抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,抗菌藥最突出的特點(diǎn),＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀

28、產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,細(xì)菌性感染經(jīng)

29、驗(yàn)治療選藥方案,經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。2、經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對性地調(diào)整用藥方案。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌

30、株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強(qiáng)、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,葡萄球菌感染治療,葡萄球菌,β-內(nèi)酰胺酶（-）,β-內(nèi)酰胺酶（+）,首選青霉素G（僅5%左右的菌株）,耐酶青霉素mecA基因： 復(fù)合青霉素 （-） 一代頭孢 二代頭孢,萬古霉素、替考拉寧

31、 去甲萬古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等,,,,,,,,,首選,,,,,首選,次選,肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。,耐青霉素肺炎球菌感染治療,,銅綠假單胞菌感染治療,膜通透性低、生物被膜(Bi

32、ofilm)、產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用下述藥物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療,幾乎100%產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復(fù)合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM

33、-1,2, SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。,沙門菌屬感染治療,對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復(fù)方SMZ、氨芐西林敏感性恢復(fù)，耐藥率不到10%，氨基甙類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的沙門氏菌。,嗜

34、麥芽窄食單胞菌感染治療,對泰能、美平天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦 。,ESBLs菌株感染治療原則,1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。,AmpC菌株感染治療原則,可以用： 碳青酶烯

35、類抗生素（MEM，IMP） 第4代頭孢菌素避免用： 青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑,碳青霉烯類酶治療原則,可以用： AP-氨基糖苷類 AP-喹諾酮類避免用： 青霉素類、頭孢菌素和所有B內(nèi)酰胺類 碳青酶烯類抗生素、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑,選用殺菌藥;盡早、足量應(yīng)用易透過血腦屏障;鞘內(nèi)給藥（掌握適應(yīng)癥）;選擇恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨福篊SF濃度峰值＞MBC10倍

36、療程因不同病原菌而異 目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇,1、流腦：非耐藥菌株首選青霉素或氨芐西林SD，耐藥首選頭孢噻肟、頭孢曲松，或加萬古霉素。療程5-7天;2、肺炎球菌腦膜炎：青霉素敏感，選擇青霉素和氨芐西林，如耐藥，首選頭孢曲松，或萬古霉素，療程14天左右;3、G-桿菌腦膜炎：非院內(nèi)感染，選用哌拉西林+氨基糖苷，也可單獨(dú)用3代頭孢，療程不少

37、于4周; 4、結(jié)腦：應(yīng)用抗結(jié)核藥聯(lián)合治療，療程1.5-2年;5、隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個(gè)月 。,抗菌藥物在血腦屏障的通透性,,抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則,(一)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。(二)聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯(lián)合或β

38、-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：1．病原體不明的嚴(yán)重感染。2．單一藥物不能有效控制的混合感染。3．單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5．聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。6．需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。,抗菌藥物不良反應(yīng)的種類,毒性反應(yīng)：

39、表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。表現(xiàn)為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。,引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物,腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等

40、。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素類（青霉素腦?。?、異煙肼、泰能、氟喹諾酮類、鞘內(nèi)或腦室注入藥物2、腦神經(jīng)：氨基糖苷類（第二對、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經(jīng)毒性。,引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物,3、神經(jīng)肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環(huán)素類也可引起。4、周圍神經(jīng)：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經(jīng)炎。5、精神癥狀：氯霉素

41、、青霉素、環(huán)絲氨酸、INH等有時(shí)可引起精神癥狀如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現(xiàn)為憂郁癥，可有自殺企圖。,引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物,肝臟毒性：主要有四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺藥、抗結(jié)核藥、呋喃唑酮等，其他尚有β-內(nèi)酰胺類、兩性霉素B等。血液系統(tǒng)毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細(xì)胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、 β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機(jī)制異常：β-

42、內(nèi)酰胺類（拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉）。青霉素類（、青霉素G、羧芐青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿樂西林），與用量有關(guān)。,毒性反應(yīng)的防治原則,應(yīng)用任何抗菌藥物前充分了解可能發(fā)生的反應(yīng)和防治對策，劑量按生理和病理狀況而確定。有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤應(yīng)注意。輕度毒性采用對癥治療，中至重度應(yīng)減量或停藥。除少數(shù)外，避免在鞘內(nèi)、腦室內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。在胸腹

43、腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗菌藥物一般并無必要。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、泰能等靜滴速度宜慢。,引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物,胃腸道毒性：多西環(huán)素、紅霉素（堿）、較多。局部毒性：青霉素鉀肌注后局部疼痛、硬結(jié)。紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。其他毒性反應(yīng)：1、四環(huán)素引起牙齒色素沉著、牙釉質(zhì)發(fā)育不全。2、氯霉素致灰嬰綜合癥。3、四環(huán)素致新生兒顱內(nèi)壓增高。4、兩性霉素B致心臟損害5、內(nèi)毒素引起的“治療休克”。,抗菌藥物進(jìn)行TDM的指征,藥物毒性大

44、，治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素。新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者，如氯霉素腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達(dá)有效藥物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。,引起變態(tài)反應(yīng)的抗菌藥物,過敏性休克：青霉素類、鏈霉素較多，磺胺藥、四環(huán)素類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、利福平也偶可發(fā)生。藥物熱：皮疹：青霉素、鏈霉素、氨芐

45、西林、磺胺藥報(bào)道較多。血管神經(jīng)性水腫：青霉素較多、四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、鏈霉素偶可引起。接觸性皮炎：鏈霉素、青霉素光敏感反應(yīng)：阿奇霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西環(huán)素、琥乙紅霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韋、吡嗪酰胺、磺胺藥等。,浙醫(yī)一院抗感染藥物合理應(yīng)用管理措施（之一）,一、醫(yī)院對臨床抗感染藥物使用的管理1、每季度統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室的抗感染藥物使用率、用量，隨時(shí)掌握任何異常使用情

46、況；2、醫(yī)院感染管理科和微生物室每季度公布本院及某些重點(diǎn)科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常見致病細(xì)菌及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。3、醫(yī)院感染管理科定期公布本院各科室病原學(xué)檢查的送檢率。4、門診處方抗感染藥以單用為主，以不超過三天量為原則，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用，多藥聯(lián)用應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄并說明情況。,浙醫(yī)一院抗感染藥物合理應(yīng)用管理措施（之一）,一、醫(yī)院對臨床抗感染藥物使用的管理5、對使用、更改

47、、停用抗感染藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。6、院藥事管理委員會討論新藥前，由院抗生素用藥管理委員會對抗感染藥物進(jìn)行審核，并將意見遞呈院藥事委員會。7、提倡使用或更改抗感染藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，做到有樣必采，送檢率必須達(dá)到60%以上。對有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。8、抗感染藥物使用率控制在50％以下。,二、抗感染藥物的分線用藥標(biāo)準(zhǔn)及管理措施,(一)抗感染藥物分線標(biāo)準(zhǔn) 1、第一線藥物：療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低

48、廉、貨源充足的抗感染藥物，依臨床需要使用。2、第二線藥物：療效好、不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素，應(yīng)控制使用。3、第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或新研制上市的抗感染藥物，例如第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素、噁唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。,浙醫(yī)一院抗感染藥物分線,浙醫(yī)一院抗感染藥物分線,浙醫(yī)一院抗感染藥物分線,浙醫(yī)一院抗感染藥物分線,醫(yī) 院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐藥建立有效的醫(yī)院感染藥物治

49、療委員會定期輪換和策略性替換用藥改進(jìn)措施以阻止感染和耐藥病原體的傳播,浙江省抗菌藥物臨床使用和管理制度落實(shí)專項(xiàng)檢查,在8月中旬已對省級14家醫(yī)院進(jìn)行了檢查，目的是調(diào)查摸底。下一步由各地區(qū)組織專家進(jìn)行區(qū)域性檢查年度或明年初可能對抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行全省檢查,CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的措施,1、接種疫苗2、及早拔出導(dǎo)管；有效的診斷治療感染3、確立病原學(xué)診斷，針對性治療4、感染專家會診，聰明地使用抗生素5、制定當(dāng)?shù)氐目股厥褂靡?guī)