心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)倪水清講義

1、心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn),廣元市中心醫(yī)院倪水清,1.抗心律失常藥物(AADs),Ⅰ類AAD 鈉通道阻滯劑 ⅠA類 延長(zhǎng)APD 奎尼丁、普酰胺 ⅠB類 縮短APD 利多卡因、美西律 ⅠC類 APD無影響 氟尼卡、心律平、莫雷西嗪Ⅱ類AAD ?受體阻滯劑 美托洛爾、Esmalol等Ⅲ類AAD 鉀通道阻滯劑 胺碘酮、索他洛爾、多非利特、依布利特Ⅳ類AAD 鈣通道阻滯劑

2、維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、腺苷,2.AAD應(yīng)用主要障礙在于促心律失常,AAD的抗心律失常作用與促心律失常作用來自相同靶點(diǎn)，幾乎所有的AAD都 有促心律失常作用(1) Ⅰ類AAD 鈉通道阻滯劑 減慢傳導(dǎo)，中止折返 減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無休止心速(2) Ⅱ類AAD ?阻滯 既治心

3、動(dòng)過速 又致心動(dòng)過緩(3) Ⅲ類AAD 鉀通道阻滯 延長(zhǎng)QT間期，延長(zhǎng)ERP，起抗顫作用 延長(zhǎng)QT間期，增加復(fù)極離散，引起TdP、VF(4) Ⅳ類AAD 鈣通道阻滯 抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性 削弱興奮—收縮偶聯(lián)，促使

4、心衰加重，誘發(fā)心律失常(5)洋地黃：AF+Ⅲ°AVB，AT+AVB，雙向性VT、室早二聯(lián)律,3.AAD的促心律失常實(shí)際上是藥物性通道病,(1)Ikr阻滯劑(ibutilide、defetilide、sotalol)模擬LQT2，誘發(fā) TdP，女性敏感 (2)Iks阻滯劑(Chromanol)模擬LQT1，交感激活誘發(fā) TdP(3)IC類AAD(氟卡尼、心律平)，抑制INa，模擬Brugada綜合癥 唯藥物

5、引起者僅表現(xiàn)無休止室速，不表現(xiàn)RBBB和STV1-3抬高(4)異丙腎素，激活RyR2受體磷酸化，釋放大量鈣，模擬CPVT,4.為減少促心律失常AAD應(yīng)用前，先評(píng)估心功能狀態(tài),(1)正常心肌對(duì)AAD耐受性好 病態(tài)心肌對(duì)AAD耐受性差(2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌對(duì)AAD的敏感性增加(3)當(dāng)心功能惡化、電解質(zhì)紊亂，抗心律失?？赊D(zhuǎn)化成促心 律失常(相同的血藥濃度)(4)基礎(chǔ)狀態(tài)QTc≥460ms，不應(yīng)用延長(zhǎng)QT

6、藥物，QRS波 ≥120ms，不應(yīng)用ⅠC類AAD(5)了解以往AAD應(yīng)用治療史,5.哪些因素增加促心律失常反應(yīng)？,(1)心衰心肌：復(fù)極已不同步，QT延長(zhǎng)，對(duì)Ikr阻滯劑特別敏感 (小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)(2)缺血心?。篒ks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，交感活性↑誘 發(fā)電風(fēng)暴(心梗早期應(yīng)用?阻滯劑)(3)肥大心?。篒Na已下調(diào)，QRS波增寬，增加Ⅰ類AAD敏感性 (不能應(yīng)用心律平

7、)(4)低血鉀，Ikr已受阻滯，增加Ⅲ類AAD敏感性(不能應(yīng)用延長(zhǎng) QT的藥物)(5)基因多態(tài)性，隱性LQTS－延長(zhǎng)QT間期藥物誘發(fā)TdP 隱性BrS－Ⅰ類藥物誘發(fā)VT(6)HF、AMI增加交感活性，誘發(fā)心律失常傾向(?阻滯劑治療)(7)腎功能不全，增加AAD積蓄(Dofetilide),6.因安全性應(yīng)用受到限制的AAD,Ⅰ類AAD應(yīng)用受到限制 ⅠA類

8、 已淡出臨床 ⅠB類 已成Ⅱb類推薦 ⅠC類 不能用于MI、HF、LVH、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙Ⅲ類AAD應(yīng)用受到限制 Ikr阻滯劑(sotalol、ibutilide) 慎用于心功能不全者 胺碘酮不用于良性心律失常如早搏Ⅳ類AAD：異搏定、地爾硫卓不能用于心衰病例,7.AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比,AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比取決于疾病的嚴(yán)重性，若危及生命心律失常事件高，則AAD治

9、療降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)很小，則促心律失常事件將高過于AAD的實(shí)際獲益(Saksena S and AJ:Electrophysiological Disorders of the Heart Ist ed 2005 Elsevier, 502-515),8.心律失常藥物治療重在中止急性發(fā)作,(1)陣發(fā)性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止： 異搏定、腺苷、心律平等

10、(2)陣發(fā)性AF，控制快速心率需用AAD：胺碘酮、洋地黃、 ?阻滯劑(3)AF復(fù)律可用AAD：胺碘酮、依布利特、心律平等(4)陣發(fā)性室速，無論單形、多形，可用AAD中止：胺碘酮 (Ⅱa、C)、普酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)等(5)電風(fēng)暴需用AAD：胺碘酮、?阻滯劑(6)心臟手術(shù)后快速心律失常：胺碘酮、洋地黃等(7)無脈性VT/VF搶救中應(yīng)用AAD：胺碘酮(8)ICD置入后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BB

11、s(9)消融后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BBs,9.心律失常遠(yuǎn)期AAD的應(yīng)用,(1)陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF復(fù)律后維持竇性節(jié)律－胺碘酮(2)SCD一級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱb級(jí)推薦(3)SCD二級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱa級(jí)推薦(4)?阻滯劑可用于各種快速心律失常的遠(yuǎn)期防治,10.AAD一級(jí)預(yù)防中降低死亡率的價(jià)值有限,SCD-HeFT試驗(yàn)(SCD一級(jí)預(yù)防)，缺血和非缺血心臟病者LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，應(yīng)用胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比5年死亡率分別為

12、34.1％vs35.8%，未顯胺碘酮獲益。ICD與標(biāo)準(zhǔn)治療比，5年死亡率分別28.9％vs35.8％(p=0.007),11.藥物輔助ICD治療,(1)ICD置入后40％附加AAD治療(2)AAD減少ICD放電(3)AAD治療ICD置入后電風(fēng)暴 ICD置入后4－20個(gè)月，電風(fēng)暴發(fā)生率10－20％,12. ICD后用藥 (OPTIC試驗(yàn)),單用?阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋?阻滯

13、劑放電10％(JAMA 2006；295:165-171),13.提高了胺碘酮在抗心律失常治療中地位,(1)胺碘酮相對(duì)促心律失常作用小 已占抗心律失常藥處方率33-70％(2)胺碘酮可安全地用于MI、LVH、LVD、HF患者的抗心律 失常治療,14.遠(yuǎn)期安全應(yīng)用藥物－?阻滯劑,(1)推薦用于心律失常的?阻滯劑：美托洛爾、卡維地洛、 阿替洛爾、普奈洛爾、艾司洛爾(2)MI、HF、LVD者長(zhǎng)期應(yīng)用，減少室律失常

14、，提高存活率(3)?阻滯劑雖不能轉(zhuǎn)復(fù)AF，但對(duì)已轉(zhuǎn)復(fù)者可減少復(fù)發(fā)，對(duì) 未能轉(zhuǎn)復(fù)者可減慢室率(4)LQT1、LQT2、CPVT者長(zhǎng)期應(yīng)用，減少猝死率(5)減少電風(fēng)暴(6)加強(qiáng)其他AAD的抗心律失常作用(胺碘酮、美西律、心律 平等),15.遠(yuǎn)期預(yù)防重在上游治療,病因治療 抗心肌重構(gòu),16. 抗心肌重構(gòu),(1) ACEI用于室律失常防治 ①有室律失常基

15、質(zhì)患者，采用ACEI治療 ②AIRE試驗(yàn)，Ramipril 治療近期MI ，15個(gè)月猝死比 對(duì)照組降低30％ TRACE試驗(yàn)，Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD 比對(duì)照組降低26％ HOPE試驗(yàn) Ramipril治療CV病5年，心臟驟停減少37％ ③ACEI降低猝死率，可能來自抑制或延緩心肌重構(gòu),(2) ARB用于室律失常防治 ①ARB亦

16、能抑制RAS活性 ②EILTE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較 NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)，EF≤40％ 48周 猝死相對(duì)危險(xiǎn)ARB組降低 36％ ③ELITE-2試驗(yàn) 入選相似，隨訪1.5年 captopril組猝死率比Losartan 組降低明顯 ④二個(gè)活性藥物比，可能都有作用 ARB能提高血鉀水平，減少腎素分泌，有益于延緩心肌

17、 重構(gòu),(3)醛固酮受體阻滯劑用于室律失常防治 ①醛固酮保鈉、排鉀、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重構(gòu) ②RELES試驗(yàn) NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35% 安體舒通(25mg/d)與對(duì)照組比較 SCD發(fā)生率降低29％,(4)他汀類降低猝死率 ①他汀除調(diào)脂外 還有保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊作用 ②4S試驗(yàn) 辛伐他汀治療5.4年，治療組發(fā)病后即刻

18、死亡 和1h內(nèi)死亡，比對(duì)照組減少41％ ③LIPID試驗(yàn) 普伐他汀治療6.1年，治療組猝死率比對(duì)照組 少14％ ④他汀降低猝死機(jī)制不清楚，通過降脂，還是降脂外改善 重構(gòu),(5) n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFAs) ①食入魚油與冠心病呈負(fù)相關(guān) ②n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血壓，抗炎作用、穩(wěn)定 血小板、抗凝作用 ③n-3 PUFAs

19、 抑制INa、ICa-L、Em超級(jí)化，具抗心律失常 作用 ④GISS預(yù)防性試驗(yàn)，魚油組猝死低于對(duì)照組(p<0.01) (Circulation 2002:105:1997-2003),17. 病因治療,(1)冠心病血運(yùn)重建治療 CABG、PCI后ICD置入量減少(2)給予心衰最佳藥物治療 使EF上升>40%，SCD減少(3)抗交感活性治療 加強(qiáng)

20、 ?阻滯劑應(yīng)用 結(jié)構(gòu)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性通道病都有效,18. 心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn),(1)藥物治療重在中止心律失常急性發(fā)作，遠(yuǎn)期防治價(jià)值小(2) 遠(yuǎn)期防治重在病因治療和抗心肌重構(gòu)，ICD或消融遠(yuǎn)期 效果優(yōu)于藥物(3) 藥物治療重在安全性，在安全基礎(chǔ)上考慮有效性(4)藥物治療重在治療危及生命的心律失?；蛞饑?yán)重并發(fā) 癥的心律失常，并不所有的心律失常都要求治療(5)促心律失常有藥物自身引