常見心律失常講義

1、心律失常,,心電信號傳遞的三站,第一站：竇房結第二站：房室結,,心 房（結間束）,,希氏束、束 支,,心 室,第三站：普肯耶纖維與心室肌細胞,各種原因使心臟沖動起源或傳導或兩者均異常，引起心臟電活動的頻率、節(jié)律或激動順序發(fā)生改變。,心律失常,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,竇房結結間束 房間束房室結希氏束束支普肯耶纖維,前中后,,,左束支,右束支,,左前,左后,心律失常的種類1,激動起源異常竇

2、性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動性異位心律期前收縮 (房性、交界性、室性）心動過速 (房性、交界性、室性）撲動與顫動 (房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律,心律失常的種類2,激動傳導異常生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導阻滯：竇房阻滯房內阻滯室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導（超常傳導、裂隙現象、維登斯基現象）傳導途徑異常：預激綜合征,,按發(fā)生時心率快慢分類

3、,,,快速心律失常,緩慢心律失常,,,,,,,期前收縮 房性期前收縮交界性期前收縮 室性期前收縮,撲動、顫動 心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動,傳導阻滯：竇房阻滯，房內阻滯，房室傳導阻滯室內傳導阻滯,逸搏心律房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律,心動過速竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速室性心動過速,竇性緩慢性心律失常竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏,,,,,

4、,,,,,,,,心律失常發(fā)生機制,一：沖動形成異常1.傳導系統(tǒng)不適當的沖動發(fā)放即自律性異常。2.普通心肌細胞在病理狀態(tài)下出現異常自律性。3.觸發(fā)活動 心房、心室、希氏束-普肯耶纖維在動作電位后產生除極活動被稱為后除極。見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣、及洋地黃中毒等。,心律失常發(fā)生機制,二 沖動傳導發(fā)生異常1.反折2.生理性阻滯或干擾3.病理性阻滯致傳導功能障礙,心律失常病因,1.各種器質性心臟病

5、2.植物神經功能失調3.電解質絮亂和酸堿平衡失調4.內分泌疾病5.各種全身感染、中毒、缺血、缺氧6.藥物作用7.胸腔和心臟手術、心導管檢查、麻醉和低溫8.精神緊張、吸煙、飲酒、濃茶、咖啡、過勞和部分正常人,1.正常竇性心律,P波的方向：Ⅰ. Ⅱ.V4-6. avf直立，PaVR倒置P-R間期：0.12 - 0.20秒,P-R間期固定P-P間期：P-P間期的之差<0.12秒頻率：60-100次/分,*正常竇性心律

6、*,,二、竇性心律和竇性心律失常,正常竇性心律,竇性心動過速,病因:1.生理性 2.病理性 3.藥物性臨床表現：1.癥狀 心悸、乏力或無癥狀 2.體征 心率快而規(guī)則，快慢呈 逐漸變化。大于100次 分治療：1.病因治療 2.阻滯劑,竇性心動過速心電圖：1.竇性P波。 2.P

7、波頻率：成人>100次/分。 （一般為101～160次／分，偶見180次／分。） 3.P-R間期≥0.12秒。 4.常伴ST-T改變。,竇性心動過緩,病因：1.生理性 2.病理性 3.藥物 4.電解質絮亂臨床表現：癥狀 無癥狀或乏力、頭暈、胸悶、心絞痛或暈厥。體征 心率小于60次 分，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊。治療：1.病因治療。2.無癥狀者無需治療。3.

8、有癥狀者應用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。必要時安裝心臟起搏器。,竇性心動過緩 心電圖：1.竇性P波。 2.P波頻率：成人＜60次/分。 3.P-R間期≥0.12秒。 4.常伴竇性心律不齊。,（三）竇性心律不齊(sinus arrhythmia)1.竇性P波。2.P波頻率：60～100次/分。3.P-R間期≥0.12秒。4.P-P間期之差在同一導聯≥

9、 0.12秒。,竇性心動過緩及竇性心律不齊,竇性停搏,竇性心律中出現較長的間歇，其間無P波長間歇不是基本心律P-P間期的整數倍間歇過長時可能出現交界性逸搏、室性逸搏很少出現房性逸搏心房與竇房結可同時受到同一種病變的抑制,竇性停搏,病因：1.生理性 2.病理性 3.藥物 4.電解質絮亂臨床表現：癥狀 無癥狀或乏力、頭暈、胸悶、暈厥、阿斯綜合癥。體征 聽診有長間歇，其前無提早的心搏。治療：1.

10、病因治療。2.無癥狀者無需治療。3.有癥狀者應用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。必要時安裝心臟起搏器,竇性停搏,心電圖：1.竇性心律2.在一段較正常P-P間期顯著為長的時間內無P波，且長P-P與正常P-P無倍數關系3.后面可有交界區(qū)或室性異搏。,竇性停搏,,,病態(tài)竇房結綜合征,定義：竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合征。病因：凡能引起竇房結缺血、纖維化、炎癥、退行性變的均可是病因。臨床表現癥狀 器官供

11、血不足表現或心悸。體征 1.過緩性心律失常 2.過速性心律失常 3.過緩性心律失常，過速性心律失常交替出現。,病態(tài)竇房結綜合征,其他表現1.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫的心室率偏慢，或其發(fā)作前后有竇性心動過緩或一度防室傳導阻滯2.交界區(qū)逸搏心律治療1.無癥狀者無需治療。2.有癥狀者應用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。3.必要時安裝心臟起搏器,病態(tài)竇房結綜合征,心電圖1、嚴重而持

12、續(xù)的心動過緩，可合并有竇房傳導阻滯，短暫竇性停博，心率在24小時動態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分。2、在心動過緩的基礎上，可以出現逸搏或逸搏心律。3、較常出現“快慢綜合征”，心律快時可為心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，而平時為竇性心動過緩，常因過緩而出現一時性頭暈或暈厥。4、阿托品試驗中竇性心律從來沒有達到90次/分或出現交界性心律。5、電生理檢查不正常。,期前收縮,1.概述：期前收縮指異位起節(jié)律點興奮性增高，過早發(fā)出沖動

13、，引起心臟激動提前。是最常見的心律失常?？煞譃榉吭纭⒎渴医唤缧院褪倚?。室性最常見。2.代償間歇 定義：指期前出現的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現一個較正常心動周期為長的間歇，稱為代償間歇。(1)完全性：代償間歇 ≥ 2倍竇性心動周期。(P-P 間期)(2)不完全性：代償間歇＜ 2倍竇性心動周期。(P-P間期),完全性代償間歇,不完全性代償間歇,3.聯律性：期前收縮與正常心律間的關系。,室性期前收縮的類型,二聯律

14、：指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮三聯律：指每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮成對室性期前收縮：指連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮室性心動過速：指連續(xù)三個或以上室性期前收縮單行性室性期前收縮：指同一導聯內，室性期前收縮形態(tài)相同者，形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮,4.房性期前收縮診斷標準：注意與竇性心律不齊鑒別 （1）提前出現P`-QRS-T波群。（2）P`形態(tài)不同于竇性P波， P`-R間期≥0.12s。（3）Q

15、RS波群形態(tài)同竇性QRS波群。（4）多數代償間歇不完全。,5.房室交界性期前收縮（1）提前出現的QRS - T波群。（2）逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。 ①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 間期＜0.12s。 ②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P間期＜0.20s。 ③與QRS相重疊，無逆性P波。（3）QRS波群形態(tài)與竇性相同。（4）多出現完全代償間歇。,6.室性期前收縮（1）提前出現的QRS

16、 - T波群。（2）無P波或有無關竇性P波。（3）QRS-T波群寬大畸形，時限≥0.12s。（4）多出現完全代償間歇。,1.陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT）(1) 突然發(fā)生突然終止。心率160～240次/分，注意與竇性心動過速的區(qū)別(2) 有房性P波者為陣發(fā)性房性心動過速； 有逆性P波者為陣發(fā)性房室交界性心動過速； P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動過速。,四、陣發(fā)性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,四、陣發(fā)性心

17、動過速,,,2、陣發(fā)性室性心動過速（1）突然發(fā)生突然終止。心率為150～220次/分。（2） QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限>0.12s。（3）可見心室奪獲和室性融合波。,四、陣發(fā)性心動過速,顫動,定義： 心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分，不僅比正

18、常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。,心房顫動,病因1.器質性心臟病，如風心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內膜炎。2.心肺疾病患者發(fā)生急性缺血、高碳酸血癥、代謝及血流動力學絮亂。3.正常人在情緒激動、手術、運動或酒精中毒時孤立性房顫：又稱特發(fā)性房顫。,心房顫動,臨床

19、表現,很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度不規(guī)則心室率高度相關疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風,健 康 心 臟,房 顫,心房顫動,心電圖1.P波消失，代之以鋸齒狀f波，頻率為350-600次 分。2.心室率不規(guī)則，即R-R間歇絕對不整。3.QRS形態(tài)正常或因室內差傳而變形。,房顫的分類,按持續(xù)時間（新版指南）： 首發(fā)房顫：首次發(fā)現房

20、顫 陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間＜48h，可以自行終止 持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7d 持久性房顫：持續(xù)時間＞1年 慢性房顫：患者已處于適應狀態(tài) 沉默性房顫：因腦

21、血栓或其他原因住院而發(fā)現房顫，患者無明顯癥狀的房顫按 f 振幅： 粗顫：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風心 病、甲亢者 細顫：f波振幅<0.1mv，多見于病程較長或心房肌病漫而又嚴重者 按心室率： 緩慢型： HR＜50次/分

22、 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR ≥100次/分 較快型：HR ≥130次/分 極快型：HR ≥180次/分(極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活， 有誘

23、發(fā)室速和室顫的危險),陣發(fā)性房顫,極速型房顫：心室率194次/分,心房顫動的危害,一.栓塞 心內膜損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài),房顫時血栓發(fā)生率,房顫患者中風發(fā)生率明顯提高,心房顫動的危害,二.對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病三.影響竇房結和房室結功能1.房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%。2.

24、AVN功能也明顯受累，房顫初發(fā)事室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結功能逐漸下降。,心房顫動的危害,四.增加惡性室性心律 失常的發(fā)生率,ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā),五.影響生活質量,預激綜合癥伴房顫惡轉為室顫,心房顫動的危害,六.死亡率增加 兩倍對照組,沉重的醫(yī)療負擔,心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導系統(tǒng)疾病未明病因,0 200

25、 400 600 800 1000,房顫的治療,抗栓治療,,同步直流電復律,導管消融治療,4,1,2,3,藥物轉律與心室率控制,急性房顫的處理,5,心房顫動,治療一.急性房顫 24-48小時內1.減慢心室率，洋地黃、B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑或聯合用藥。2.未恢復竇律這可行藥物或電擊復律。3.如有血流動力學異常可緊急行電復律。,心房顫動,二.慢性房顫1.陣發(fā)性房顫常能自止，處理同急性房顫，發(fā)作頻繁時可口服普羅帕酮、胺碘

26、酮。2.持續(xù)性房顫 常不能自發(fā)轉為竇律，能否復律與房顫時間、左房大小和年齡有關，原則是控制心室率，酌情恢復竇律。復律可用普羅帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛爾等。3.永久性房顫 原則是控制心室率，單用地高辛或與B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑合用。三。預防栓塞并發(fā)癥華法林或阿司匹林,心房顫動,,1、心房撲動（1）P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現的撲動波(F波)，等電線消失。（2）F波的頻率：250～350次/分。（3）QRS波

27、群形態(tài)正常。（4）有不同比例的房室傳導，常見為2:1---4:1。,五、撲動與顫動,五、撲動與顫動,房撲,2、心房顫動（1）P波消失，代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的心房顫動波 (f 波)，等電線消失。（2）f 波的頻率：350～600次/分。（3）QRS波群形態(tài)正常，或伴室內差異性傳導。（4）心室律絕對不齊。(特征之一),五、撲動與顫動,五、撲動與顫動,房顫,4、心室撲動與心室顫動（1）心室撲動(VF )簡稱室撲 P

28、-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現的規(guī)整大波動，不能辯認出QRS波群，為正弦曲線。頻率為150～250次/分。（2）心室顫動(Vf)簡稱室顫 P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不同，極不規(guī)整的波動。頻率為250～500次/分。,五、撲動與顫動,,五、撲動與顫動,房室傳導阻滯 分度 1.Ⅰ°A-VB 2.Ⅱ°A-VB （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB

29、 （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB 3.Ⅲ°A-VB,,,,,,,,,,,,,,,五、傳導異常,Ⅰ°房室傳導阻滯(Ⅰ°A-VB） （1）P-R間期延長。 ①成人≥0.20s，老年人≥0.22s。 ②按心率換算P-R間期>正常最高值。 ③同一病人P-R間期動態(tài)變化>0.04s(心率相近或增快時)。 （2）每個P波都能下傳心室，引起QRS-T波

30、群。,五、傳導異常,,五、傳導異常,Ⅰ°房室傳導阻滯(Ⅰ°A-VB）,,,,P-R=0.28S,Ⅱ°房室傳導阻滯 房室傳導阻滯：在規(guī)律的P-QRS-T節(jié)律中出現QRS波脫落。 （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB,五、傳導異常,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯1.P波規(guī)律出現。2.P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落（心室漏

31、搏）。3.脫落前的R-R間期逐漸縮短。,五、傳導異常,五、傳導異常,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯1.規(guī)律的竇性心律中，竇性P波未下傳(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之間呈比例傳導。2:1、3:2、4:3等。(P波個數與QRS波群個數之比)3.心室漏搏前P-R間期固定不變。(可正?？裳娱L),五、傳導異常,II度房室傳導阻滯（II型）,五、傳導異常,Ⅲ°房室傳導阻滯：(Ⅲ°A-V

32、B)1.P波與QRS波群無關，無固定的P-R間期。2.房率>室率(房率、室率均齊，室率常在60次/分以下)。3.心房激動可為竇性或房性心律，心室激動可為房室交界性或室性心律。,五、傳導異常,五、傳導異常,Ⅲ°房室傳導阻滯：(Ⅲ°A-VB),心電圖,Ⅰ度AVBⅡ度AVB Ⅰ型Ⅱ度AVB Ⅱ型Ⅲ度AVB,記憶：一度型延長二度Ⅰ型逐漸延長二度Ⅱ型固定三度各管各,④室內傳導阻

33、滯：右束支阻滯：V1、V2呈rSR′型或M型，V5、6有深寬、粗鈍、切跡的S波，QRS波時間≥0.12秒（完全性右束支阻滯）, T波與QRS波方向相反。,左束支阻滯：V5、6呈寬大、頂部有切跡的R，其前無q，V1呈QS型或有深寬S波，QRS波時間≥0.12秒, T波與QRS波方向相反。,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知