常見(jiàn)心律失常2總結(jié)

1、常見(jiàn)心律失常,目的要求,一、掌握常見(jiàn)心律失常（過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合癥、心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律失常的分類(lèi)和發(fā)病機(jī)理。,第一節(jié) 概述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng),竇房結(jié):,正常竇性心律的起搏點(diǎn)上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長(zhǎng)10～20

2、mm,寬2～3mm由起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60％起源于右冠狀動(dòng)脈，40％起源于左冠狀動(dòng)脈,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配,迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周?chē)M織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速,心律失常的分類(lèi),心律失常定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。分類(lèi)：按發(fā)

3、生原理分為：沖動(dòng)形成異常；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。,心律失常的分類(lèi),一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停搏(二)異位心律 ⑴被動(dòng)性異位心律:逸搏(房性、房室交界

4、性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分類(lèi),⑵主動(dòng)性異位心律期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性心房撲動(dòng)、顫動(dòng)心室撲動(dòng)、顫動(dòng),心律失常的分類(lèi),二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：⑴竇房傳導(dǎo)阻滯 ⑵房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 ⑶房室傳導(dǎo)阻滯 ⑷束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜

5、合征,心律失常發(fā)生的機(jī)制,一.沖動(dòng)形成異常:1.自律性增強(qiáng)2.觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返:快速心律失常發(fā)生的最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制,心律失常發(fā)生的機(jī)制,折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個(gè)閉合環(huán)。2.單向傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)緩慢4.早搏誘發(fā),心律失常的診斷,病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查,第二節(jié) 竇性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速一、心電圖特點(diǎn)

6、 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.12～0.20s； 3. P波頻率大于100次/分。二、臨床意義

7、 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用β受體阻滯劑減慢心率。,竇性心動(dòng)過(guò)緩,一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.12～0.20s； 3. P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，無(wú)癥狀者無(wú)需處理。,竇性停搏,一、心電圖特點(diǎn)較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期

8、與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,竇房傳導(dǎo)阻滯,一、心電圖特點(diǎn) 一度體表心電圖無(wú)法診斷；二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見(jiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病

9、等二、臨床表現(xiàn) 與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),三、心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩；2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4. 心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合癥5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動(dòng)心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房

10、結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1. 固有心率2. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間六、治療無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。,上圖房性早搏下圖室性早搏,第三節(jié) 房性心律失常,房性早搏 一、心電圖特點(diǎn)1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無(wú)室內(nèi)差

11、異性傳導(dǎo)時(shí)）；3. 不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無(wú)需特殊治療。,房性心動(dòng)過(guò)速,一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 1. 心電圖特點(diǎn)：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開(kāi)始心率逐漸加速。,2. 治療①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用

12、IC類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無(wú)效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速 較為少見(jiàn)，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見(jiàn)于洋地黃中毒。,心房撲動(dòng),一、病因 陣發(fā)性可見(jiàn)于正常人，持續(xù)性者見(jiàn)于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)

13、比例是否衡定；3. QRS波群與竇性相同。,心房顫動(dòng),一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。二、臨床表現(xiàn)1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過(guò)速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,心房顫動(dòng),三、心電圖特點(diǎn)1. P波消失，代之以f波，頻率350～600bp

14、m；2. 心室率不規(guī)則；3. QRS形態(tài)正常。,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形態(tài)正常。二、臨床意義： 多無(wú)需治療。,房室交界區(qū)逸搏與心律,一、心電圖特點(diǎn)1. 較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm。二

15、、臨床意義：一般無(wú)需治療。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速,一、心電圖特點(diǎn)1. 逐漸開(kāi)始，逐漸中止；2. 心室率70～150bpm；3. QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義 主要針對(duì)病因。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,一、病因 通常無(wú)器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn)1. 心率150～250bpm；2. QRS形態(tài)正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突發(fā)突止。,四、發(fā)病機(jī)制存在房室結(jié)雙徑路：α、β，當(dāng)房

16、性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動(dòng)過(guò)速。,五、治療1. 中止發(fā)作① 迷走神經(jīng)刺激法；② 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③ 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規(guī)；④ 直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。,預(yù)激綜合癥,心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一

17、部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房－希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點(diǎn) 房室旁路典型表現(xiàn)為：1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s；2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過(guò)0.12s，起始部分粗鈍；3. ST-T繼發(fā)性改變。,預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速，最常見(jiàn)的類(lèi)型是通過(guò)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5％的患者，折返旁路相反，

18、心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。,四、治療1. 中止心動(dòng)過(guò)速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過(guò)房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 射頻消融,上圖房性早搏下圖室性早搏,室性早搏 R on T現(xiàn)象,第五節(jié) 室性心律失

19、常,室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性。三、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2. 配對(duì)間期恒定；3. 代償間歇完全；,四、治療1. 無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)需治療；2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對(duì)或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3

20、. 慢性心臟病變 避免使用I類(lèi)抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。,,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,一、病因: 最常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒)→血流動(dòng)

21、力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速→一般無(wú)癥狀,三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率10

22、0～250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室?jiàn)Z獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。,四、治療

23、 1. 中止室速發(fā)作 如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無(wú)可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantable cardioverter defibr

24、illator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療,特殊類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速,加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過(guò)速致心室顫動(dòng),心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150~300BPM.

25、 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.,治療,立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點(diǎn)1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過(guò)0.20s。2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯① I型：P-R間

26、期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。② II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。,3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過(guò)心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。四、治療

27、 一度與二度I型一般無(wú)需治療，二度II型和三度者，如心室率過(guò)于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。,上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,一、心電圖特點(diǎn)1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時(shí)限≥0.12s,V1 V2 呈r

28、sR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限<0.12s,2. 左束支阻滯 完全性: QRS時(shí)限≥0.12s,V5 V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方

29、無(wú)q 波, V1V2 呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限<0.12s,3. 左前分支阻滯4. 左后分支阻滯二、治療 慢性者，多無(wú)需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴