醫(yī)學]no6胸痛的診斷與鑒別診斷

1、,,,,,,,,,,胸痛的診斷與鑒別診斷,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 陳明,,胸痛的診斷與鑒別診斷,重慶醫(yī)科大學附一院心內(nèi)科 陳明,3,胸痛的定義 CHEST PAIN,定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（AC

2、S），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,4,急性胸痛,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在著較大的差別。對于危及生命的兇險疾病，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至是致命的后果。,5,急性胸痛,反過來，如果把一些預

3、后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。因此，充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫和重要的課題。,6,胸痛概述,在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國城鄉(xiāng)都有明顯的增長。因此，

4、對急性胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起癥狀的其他病因，不應將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。,國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,急性胸痛的誤診,8,急性胸痛，急病之所急！??！,2009年

5、在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多

6、數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。,9,胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non Cardiac,,

7、,,,10,胸痛的臨床特點 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性,11,目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。,,12,A

8、. 篩選可能危及生命的高?；颊撸?B. 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?， 降低醫(yī)療費用。,急性胸痛的鑒別與處理對策,13,胸痛的常見病因,心血管源性 1.心臟疾?。?冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；,14,胸痛的常見病因,2.血管疾?。?主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。,15,胸痛的常

9、見病因,非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。,16,胸痛的常見病因,非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結石，膽囊炎等。,17,胸痛的常見病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 流行性腫瘤，流行性

10、肌炎，多發(fā)性骨 髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。,18,胸痛的常見病因,4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5.感染性 帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。,19,,肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,胸痛的發(fā)病機制,

11、與即刻疼痛有關,K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學物質,20,胸痛的發(fā)病機制,,,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。,21,胸痛的臨床表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)疾病,,其他,,臨床表現(xiàn),22,

12、急性冠脈綜合征（ACS）,Acute coronary syndromes 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。,23,Unstable anginaor non–Q-waveMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion,A

13、cute MI,ACS病理生理: 斑塊破裂,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,,,,Thin cap,,High macrophagecontent,,Large lipid core,,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,

14、,,,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,,,,24,不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎?！　〔环€(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細胞; (4) 斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。,ACS病理生理,25,26,ACS癥狀學,心絞痛陣發(fā)性胸骨后或

15、心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復發(fā)作時重要的臨床特征,27,ACS癥狀學,急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效,28,其他高危胸痛

16、患者 1，急性主動脈夾層 Acute aortic dissection 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時達1% 。,29,主動脈夾層（動脈瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈

17、增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。,30,主動脈夾層從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈,主動脈夾層的DSCT成像,,,31,PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),32,急

18、性肺栓塞,突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡的重要原因。,33,急性肺栓塞的臨床診斷,心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-D

19、imer大于500µg/L。多排強化CT可確診。D-Dimer D-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。,34,,肺栓塞的癥狀： ①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； ② 胸痛(88%)，有兩種性質，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛

20、發(fā)作； ③ 咯血(30%)； ④ 驚恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,35,36,胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查,37,胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查,38,肥厚性心肌病,常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；

21、超聲心動圖可確診。,39,HOCM的病理生理,40,41,心肌炎,急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。,42,二尖瓣脫垂Mitral Valve prolapse syndrome,胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂

22、慮、過度換氣等。,43,急性心包炎,突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。,44,肺動脈高壓,肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導管造影可確診。,45,呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛,纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，

23、呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病；滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。,46,自發(fā)性氣胸,突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,47,縱隔氣

24、腫,多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。,48,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。,49,食管疾病,急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨

25、后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,50,腹部臟器疾病,潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；,51,腹部臟器疾

26、?。耗懯Y、膽囊炎,膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。,52,胸壁病變,1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼

27、痛。,53,胸壁病變,3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。,54,胸壁病變,4.流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。,55,胸壁病變,5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze病） 好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3

28、-4周后可逐漸消失。,56,精神性胸痛 功能性胸痛,?在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。?表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；?需要注意的是精神性胸痛和器質性胸痛常合并存在?雙心病變,57,,明確病因,診斷與鑒別診斷,58,59,詢問病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有

29、明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。,60,詢問病史,2.胸痛的性質 胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,61,詢問病史,3.胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)

30、，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛,62,詢問病史,3.胸痛的時間及影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇,63,詢問病史,4.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血,6

31、4,詢問病史,5.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史,65,體格檢查,胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；,66,體格檢查,2

32、.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；,67,體格檢查,3.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細進行心肺體檢。,68,體格檢查,4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

33、 另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,69,輔助檢查,X線胸片 心電圖 實驗室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標志物檢測 D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟多層CT（MCT）,70,,,常用的心肌損傷標志物檢測,,,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復正常,3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復正常,6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復正常,

34、心肌損傷標志物,變化特點,肌鈣蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天門冬酸氨基轉移酶（AST）,3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復正常,4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復正常,6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復正常,6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復正常,肌紅蛋白（Mb）,,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脫氫酶（LDH）,,71,冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作

35、用,在中老年患者中極為重要對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標準對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值是目前臨床上常用的檢查方法對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影實際上，冠脈造影時老年患者一項重要的基本檢查。,72,利用輔助檢查幫助鑒別診斷,急診的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心

36、電圖、化驗、影像學、超聲。,73,《“胸痛中心”建設專家共識》2010-11-1,《“胸痛中心”建設專家共識》的發(fā)布，有望推動我國胸痛中心的建立和發(fā)展，提高我國心肌梗死早期救治能力，提高廣大臨床醫(yī)生對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，改善急性胸痛的診治現(xiàn)狀?！?#160;   急性胸痛是急診科常見的就診癥狀，快速、準確的鑒別診斷是急診處理的難點和重點。為了提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療的水平，減少漏診和誤診，改善患者預后

37、，中華醫(yī)學會心血管病學分會組織并邀請急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診學科、心血管內(nèi)科、影像學科等學科專家，共同討論制定了我國《“胸痛中心”建設專家共識》（以下簡稱《共識》）。該《共識》在第二十一屆長城國際心臟病學會議上發(fā)布，這是我國在急性胸痛治療領域的第一部規(guī)范流程。,74,結束語,引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。需要醫(yī)生知識全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能作出正確處理，為患者解除痛苦。在胸痛的診斷與鑒別中，一定要牢記及時準確的