胸痛的臨床鑒別診斷

1、急性胸痛的臨床鑒別診斷,廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院胸痛中心心內(nèi)科 戴翠蓮,廈門市心血管病醫(yī)院2015.5－2016.5以胸痛為主訴就診者病因分析（胸痛門診共3621例）,,,,ACS患者占胸痛者的19.19％,高危胸痛占胸痛患者的19.6％,美國(guó)每年7百萬(wàn)胸痛患者中，15％～25％為ACS,一、急性胸痛概況,急性胸痛中20%的高危胸痛可能威脅患者的生命，因此，對(duì)于急性胸痛患者的正確識(shí)別非常重要急性胸痛患者中最重要的是識(shí)別：A

2、CS威脅生命的非心血管性胸痛不威脅生命的胸痛,3,識(shí)別高危急性胸痛,急性胸痛的特點(diǎn),急性胸痛涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異胸痛程度不一定與疾病的嚴(yán)重程度一致急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命國(guó)外報(bào)道：2％的ACS患者可能被誤診出院，其短期死亡率是住院患者的2倍急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性，需嚴(yán)密觀察患者病情變化,4,越早識(shí)別和鑒別出胸痛病因及高危者，患者受益越大,避免高危患者漏診

3、,時(shí)刻保持警惕性掌握主要的臨床特征規(guī)范的鑒別診斷流程進(jìn)行必要的檢查協(xié)助鑒別診斷,心源性 冠心病 （ACS，穩(wěn)定性心絞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主動(dòng)脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)血管源性 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞胃腸道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂

4、 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍 胰腺炎、膽絞痛,肺源性 胸膜刺激 （感染、炎癥、浸潤(rùn)） 氣胸骨骼肌肉疾病 肋軟骨炎、肋間肌肉拉傷 頸胸脊髓病變其他原因 帶狀皰疹 胸壁腫瘤 植物神經(jīng)功能紊亂 驚恐、焦慮,胸

5、痛的常見(jiàn)原因,可能致命的胸痛UA AMI主動(dòng)脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥等,急性胸痛的預(yù)后區(qū)別,誘發(fā)因素性質(zhì)時(shí)限,部位和放射緩解方式伴隨癥狀,胸痛患者病史詢問(wèn)內(nèi)容：非常重要,二、急性胸痛的診斷思維,胸骨后：AP 主動(dòng)脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)：AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面：胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖

6、區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛 脾曲綜合征,胸痛部位,放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： AP AMI 心包炎放射到背部：主動(dòng)脈夾層放射到背部正中：消化系統(tǒng)疾病,放射部位,壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹,胸痛性質(zhì),心臟缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心臟缺血性

7、胸痛 進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油不緩解：食管痙攣 呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重：胸膜炎、心包炎 觸摸或運(yùn)動(dòng)加重：肌肉痛、骨骼痛、神經(jīng)性胸痛 呼吸過(guò)快誘發(fā)：過(guò)度通氣性胸痛 劇烈嘔吐后發(fā)作：賁門粘膜撕裂綜合征,誘因和緩解方式,瞬間或15秒之內(nèi) 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘 心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí) AMI 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌肉骨

8、骼痛,胸痛持續(xù)時(shí)間,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核 胸痛伴發(fā)熱－－見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難－－見(jiàn)于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛,伴隨癥狀,心臟性和非心臟性胸痛的鑒別,縮窄性 壓榨性 壓迫樣“沉重感”

9、胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激,隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā),支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,部位,性質(zhì),誘因,生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？

10、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū)) ？下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹？,體格檢查要點(diǎn),血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白腦鈉肽水平D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗?ECGX-ray腹部B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG,必要的輔助檢查,,三、急性胸痛處理原則,建立一系列胸痛診療程序 識(shí)別高危患者：快速排查最危險(xiǎn)、最急的疾病 迅速進(jìn)入救治綠色通道 不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上

11、，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死,對(duì)不能明確病因的病人，建議留院觀察排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min復(fù)查一次心電圖每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物心電圖連續(xù)3次無(wú)變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無(wú)異常者在6－12h予出院,急性胸痛的處理,四、胸痛病人診治流程,Unstable Angina不穩(wěn)定性心絞痛,五、高危胸痛,癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中下段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/

12、硝酸甘油可以緩解體征：多無(wú)明顯體征輔助檢查：ECG異常 心肌酶學(xué)多正常,不穩(wěn)定心絞痛,,Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死,癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中下段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演

13、變,急性心肌梗死,,AMI的血清心肌標(biāo)志物,CK-MB 肌紅蛋白 肌鈣蛋白,出現(xiàn)時(shí)間（h） 1～2 2～4 3～4100%敏感（h） 4～8 8～12 8～12峰值時(shí)間（h） 4～8 10～24 18～24持續(xù)時(shí)間（d） 0.5～1.0 5～10

14、5～14,Aortic Dissection主動(dòng)脈夾層,癥狀：部位:多在前胸近胸骨處、背部、肩胛區(qū)，沿夾層分離的方向而向頭頸、腹部或下肢放射。性質(zhì):疼痛為撕裂樣、刀割樣或跳痛樣，難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。持續(xù)性:發(fā)作性疼痛一開始即劇烈難忍，達(dá)到高峰為持續(xù)性，部分患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)至死亡。緩解方式:大多數(shù)用強(qiáng)烈有效的鎮(zhèn)痛劑(如嗎啡等)往往難以緩解;伴隨癥狀:有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)的患者，出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐

15、、暈厥等，累及腎血管時(shí)伴隨有腰痛等。疼痛消失后如再重新反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層又繼續(xù)擴(kuò)展并有向外膜破裂的可能。,主動(dòng)脈夾層,病史：多見(jiàn)于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥 體征：因劇痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱、呼吸急促等休克征象。與血壓不平行性休克，血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)心臟雜音 輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔

16、,主動(dòng)脈夾層,Tension Pneumothorax張力性氣胸,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診,張力性氣胸,Pulmonary Embolism肺栓塞,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇 病史

17、：多有高凝傾向 體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音 輔助檢查：胸部Ⅹ線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門/約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診,肺 栓 塞,現(xiàn)實(shí)版豪斯醫(yī)生：疑難胸痛病例診斷Circulation雜志上刊登了Wilson博士等人的文章，文章通過(guò)一個(gè)先天性心包缺如病例，展示了胸痛的診療過(guò)程。,五、Case Report,Circulation

18、. 2014;130:1625-1631,43歲，黑人，男性，運(yùn)動(dòng)員夜間因嚴(yán)重的左側(cè)胸痛驚醒，疼痛無(wú)放射。既往無(wú)無(wú)服藥史、近期否認(rèn)有外傷史、感染史及濫用藥物史。胸痛史，疼痛尖銳，觸診時(shí)無(wú)壓痛，但是左側(cè)臥位時(shí)疼痛加重，去當(dāng)?shù)丶痹\就醫(yī)。醫(yī)療記錄顯示患者體溫36.8℃，心率79次/分，血壓170/100mmHg，呼吸頻率為24次/分，氧飽和度98%體檢：頸靜脈壓力8cmH2O,聽診雙肺呼吸音清，心律齊，S1和S2心音無(wú)異常，未聞及雜音、

19、心包摩擦音?；颊叩男募獠珓?dòng)位置無(wú)異常。腹部聽診腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。體表溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)動(dòng)脈波的延遲。隨后患者進(jìn)行了心肌酶和心電圖檢查,ECG,竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下斜性壓低側(cè)壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外可以看出V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一處。,鑒別分析：患者左側(cè)臥位時(shí)胸痛加

20、重，與體位改變相關(guān)的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病變心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸時(shí)加重，而骨骼肌疼痛在觸診時(shí)誘發(fā)和加重；心肌炎還可能有發(fā)熱、寒顫或呼吸困難；對(duì)于年輕、無(wú)明顯心血管病危險(xiǎn)因素患者來(lái)說(shuō)，尤其要要注意冠脈病變以外的診斷,急診處理,患者的心電圖和胸痛癥狀持續(xù)了2個(gè)小時(shí)沒(méi)有緩解急診給予硝酸甘油、嗎啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脈造影,冠脈造影,顯示左前降支、對(duì)角支和鈍緣動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流TIM

21、I分級(jí)Ⅱ級(jí)。血管造影顯示了一個(gè)非常獨(dú)特的冠狀動(dòng)脈的外觀。動(dòng)脈口徑和流量正常，突然出現(xiàn)異常銳角。在導(dǎo)管室患者仍然ST段抬高，非放射性左側(cè)胸痛,持續(xù)胸痛－h(huán)ow to do?,冠脈內(nèi)予總量為300ug的硝酸甘油，癥狀無(wú)緩解考慮到患者持續(xù)胸痛、心電圖上ST段持續(xù)性抬高、心肌標(biāo)志物水平增高，給予患者左前降支、第二對(duì)角支和第二鈍緣動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療后，患者癥狀稍稍緩解，但是心電圖和冠脈血流TIMI分級(jí)并沒(méi)有改善行心室造影發(fā)現(xiàn)，左室心尖

22、和側(cè)壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱。,復(fù)習(xí)之前的TEE,左室心尖部顯著增厚，約26mm，EF值輕微下降聲學(xué)造影：前外側(cè)壁中遠(yuǎn)段和心尖存在嚴(yán)重室壁運(yùn)動(dòng)減弱；左室心尖部位附著不規(guī)則團(tuán)塊影,Lab data: TnI 增高AMI，心肌炎，敗血癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心臟毒性藥物、慢性腎衰、心律失常等癥狀與典型的急性冠脈綜合征不同TTE檢查示心尖室壁很厚但運(yùn)動(dòng)功能減退冠狀動(dòng)脈的極不尋常的表現(xiàn),需要影像學(xué)結(jié)果幫助進(jìn)一步評(píng)估

23、心臟內(nèi)外的結(jié)構(gòu)變化,,心臟MRI,左室心尖部中度增厚，心肌組織質(zhì)地均勻，未見(jiàn)腫瘤或心室內(nèi)血栓，LVEF47%延遲對(duì)比顯示持續(xù)性微血管損傷心尖部周圍部分心包缺如,心臟CT,心肌組織從室間溝到左室后壁限制性改變，沒(méi)有淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移性腫瘤，此部位為左前降支和對(duì)角支供血范圍胸腔內(nèi)沒(méi)有腫瘤、心臟沒(méi)有受壓左圖示血管狹窄部位，右圖示左室受限部位,心臟MRI和CT均未見(jiàn)心臟腫瘤和心肌浸潤(rùn)性改變患者無(wú)轉(zhuǎn)移性腫瘤的病史，故不存在繼發(fā)心臟腫瘤的可

24、能，無(wú)原發(fā)性心臟腫瘤的證據(jù)突然出現(xiàn)的冠脈閉塞可能不是原發(fā)性的心臟異常,,患者診斷不明癥狀不典型,,病人轉(zhuǎn)到結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì),再次病情總結(jié),突發(fā)的胸痛胸痛發(fā)生后的持續(xù)不緩解胸痛隨體位變化持續(xù)的ST段抬高，沒(méi)有病理性q波心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈扭結(jié)狀改變心臟超聲、MRI、CT檢查示局限性心肌厚度增加沒(méi)有全身性疾病表現(xiàn),,外部壓力所致心肌及冠脈受壓,,MRI及CT均發(fā)現(xiàn)在左室相當(dāng)于邊界處有部分心包缺如,考慮,再讀片,圖A 為左側(cè)

25、臥位心電圖、黑色箭頭表示左側(cè)臥位時(shí)ST段變化圖B 為仰臥位心電圖圖C 為右側(cè)臥位心電圖。患者自訴在左側(cè)臥位時(shí)胸痛增加,手術(shù)證實(shí),行左側(cè)胸腔鏡 胸腔充滿二氧化碳之后，即刻可以觀察到心肌為紫色 心臟突出的地方可以看到心包缺如 黏連的心包被切除之后，心臟的靜脈充血立即緩解，心臟顏色由紫色恢復(fù)正常 患者術(shù)后恢復(fù)良好，3天之后出院回家 術(shù)后一個(gè)月的隨訪時(shí)患者已無(wú)任何癥狀，恢復(fù)了正?；顒?dòng) 復(fù)查超聲：室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，心尖區(qū)心肌變薄，E