急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見(jiàn)誤區(qū)

1、急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見(jiàn)誤區(qū),荊州市第一人民醫(yī)院 余兆新,前 言,急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時(shí)間依賴性，即診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來(lái)災(zāi)難性后果,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性目前胸痛中心加強(qiáng)院前教育（10％在發(fā)病1小時(shí)到達(dá)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評(píng)估、分層），應(yīng)該貫徹“早

2、期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”十六字方針機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨(dú)立診室、護(hù)士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）,急性胸痛的鑒別診斷,,常見(jiàn)胸痛原因,胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病,胸壁組織的疾病,膈下臟器的疾病,功能性胸痛,胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病,心源性胸痛 最常見(jiàn)的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類(lèi)胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加 另一種常見(jiàn)胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛

3、，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈,急性冠脈綜合征,對(duì)于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，20分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACS,非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛,主動(dòng)脈病變,最嚴(yán)重的是主動(dòng)脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛,主動(dòng)脈夾層多突

4、發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點(diǎn)常有高血壓病史心臟超聲可助診斷主動(dòng)脈強(qiáng)化CT尤以MRI更有助于明顯診斷主動(dòng)脈夾層可并發(fā)AMI，應(yīng)注意鑒別,肺部疾病,肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等,肺栓塞突發(fā)胸痛、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動(dòng)脈高壓和低心排，易與AMI混淆病史中應(yīng)該注意有無(wú)致栓的危險(xiǎn)因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)途旅行、深靜脈血栓/靜脈炎、慢性心

5、衰及長(zhǎng)期臥床等），結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別,食管疾病,常見(jiàn)的有返流性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門(mén)失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑猓虼?，這兩種疾病的癥狀有時(shí)容易與心絞痛混淆,胸膜疾病,急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛,膈肌病變,食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為

6、不同程度的胸痛,胸壁組織的疾病,構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯壓痛對(duì)于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病,膈下臟器的疾病,膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易

7、造成誤診另外，結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)時(shí)，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征,功能性胸痛,在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)心臟神經(jīng)官能征、過(guò)度通氣綜合征等,小 結(jié),急診科胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌生化標(biāo)記物、床旁超聲等）鑒別胸痛系心源性或非心源性危險(xiǎn)分層,冠心病診斷的常見(jiàn)誤區(qū),診斷冠心病的主要依據(jù),病史采集體格檢查心電圖 -常規(guī)心電圖

8、 -運(yùn)動(dòng)心電圖 -動(dòng)態(tài)心電圖 心臟超聲 冠脈CT冠狀動(dòng)脈造影冠脈血管內(nèi)超聲 放射性核素檢查,誤區(qū)一,未能詳細(xì)全面詢問(wèn)病史對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”而忽略仔細(xì)詢問(wèn)病史，造成誤診或漏診,關(guān)于胸痛和心絞痛,臨床上沒(méi)有胸痛，能否診斷冠心??？ 少數(shù)患者無(wú)胸痛或不典型胸痛 ▲老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰 ▲糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心

9、肌缺牙髓炎：左頰疼痛頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主,詳細(xì)正確的病史采集,即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)，可無(wú)異常心電圖，對(duì)這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查,誤區(qū)二,依據(jù)病史診斷心絞痛時(shí)，未能全面評(píng)價(jià)胸痛的幾個(gè)特點(diǎn),病史診斷心絞痛中，最重要的是什么,痛的部位痛的性質(zhì)痛的時(shí)程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無(wú)放射痛有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,病史診斷心絞痛中，最重要的是什么,病史診斷心絞痛中，胸

10、痛的時(shí)程和誘發(fā)因素最重要 若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達(dá)90%以上，女性患者診斷的特異性可能為80%,誤區(qū)三,對(duì)輔助檢查認(rèn)識(shí)、分析不足未仔細(xì)分析及評(píng)估發(fā)病時(shí)的心電圖，認(rèn)為心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病,常見(jiàn)情況： 1. 非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化 2. 早期復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血” ，應(yīng)觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)改變及尋找和對(duì)比以往心電圖

11、 冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有,ST-T改變并非心肌缺血所特有,可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病 -高血壓病 -心肌疾病 -心包疾病可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于藥物影響可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾?。懙馈⒛X）可見(jiàn)于正常人,誤區(qū)四,心電圖沒(méi)有ST-T改變就排除冠心病 --不是每個(gè)冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病,一過(guò)性“假正?；?/p>

12、”,在AMI時(shí)，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過(guò)渡時(shí)，ST段過(guò)快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正?！笨赡茉斐陕┰\，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時(shí)期間會(huì)遇到這種現(xiàn)象,T波“偽”改善,在心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，冠心病患者原來(lái)心電圖ST段壓低或/和T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線、T波轉(zhuǎn)為直立（T波“偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷,誤區(qū)五,過(guò)分夸大危險(xiǎn)因素在冠心病診斷中的作用,危險(xiǎn)因素在冠心

13、病診斷中的地位,癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性存在冠心病危險(xiǎn)因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān),誤區(qū)六,對(duì)“類(lèi)似” 心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診,心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝?/p>

14、管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難,誤區(qū)七,對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診,常見(jiàn)疾病,肥厚型心肌?。侯?lèi)似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別,誤區(qū)八,冠脈造影“太隨意”必須認(rèn)識(shí)到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法,應(yīng)重視基礎(chǔ)無(wú)創(chuàng)檢查,

15、心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查冠脈CT成像,誤區(qū)九,冠脈造影陰性就排除冠心病對(duì)冠造的局限性認(rèn)識(shí)不足,冠脈造影的局限性（1）,冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在評(píng)價(jià)管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在20世紀(jì)60年代，就有人對(duì)冠脈造影的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性提出了質(zhì)疑定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)病變血管的狹窄程度)固然可改善測(cè)量的可重復(fù)性,冠脈造影的局限性（2）

16、,冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正?！钡膮⒖佳芏慰赡懿⒎鞘钦?biāo)準(zhǔn)，這時(shí)冠脈造影就會(huì)低估病變程度在冠脈病變?cè)缙陔A段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu))，此時(shí)，冠脈造影也可能低估病變程度對(duì)于偏心性病變，造影投照的局限性也會(huì)影響對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估,冠脈造影的局限性（3）,介入治療后，造影劑會(huì)進(jìn)入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)

17、特征，精確地測(cè)量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變,冠脈造影正常者的IVUS評(píng)價(jià),與IVUS完全正常組相比，斑塊組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑塊組的冠心病高危因素多，差異有顯著性。IVUS完全正常組均表現(xiàn)為不典型心絞痛，而斑塊組多表現(xiàn)為典型心絞痛,誤區(qū)十,“過(guò)度”應(yīng)用冠脈CT成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，診斷冠心病,冠脈CT成像的評(píng)價(jià)（1）,自從1999年多層螺旋計(jì)算