胸痛的鑒別診斷李

1、胸痛的鑒別診斷,老年病科李深明,為什么依據(jù),胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。,胸痛的常見病因,1． 炎癥 ：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、胃炎、食管炎等。,2． 內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。,3． 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤。,4． 其他

2、原因：自發(fā)性氣胸、胸主動脈瘤、主動脈夾層、過度換氣綜合征、外傷等。,5． 心臟神經(jīng)官能癥。,鑒別診斷應(yīng)注意胸痛的特點,部位、范圍性質(zhì)、放射部位發(fā)作及持續(xù)時間誘因、加重及緩解的方式規(guī)律、伴隨的癥狀及體征與呼吸及運動的關(guān)系既往診療經(jīng)過及用藥效果,內(nèi)科診斷胸痛的主要目的,1、快速識別高危患者 （可危及生命）： 急性冠狀動脈綜合征（ACS） 主動脈夾層 肺

3、栓塞 張力性氣胸 2、其次是排除低?；颊?一·急性冠狀動脈綜合征（ACS）,不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死,心絞痛的疼痛特點,1、部位：心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指?；蛳蛏戏派渲令i、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見

4、于頭部；向下放射至上腹部，少數(shù)也可放射至雙腿及腳趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指內(nèi)側(cè)，但相對少見。一般而言，每次發(fā)作的疼痛部位是相對固定的。,2、性質(zhì)：典型癥狀表現(xiàn)為壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60%左右，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感。不典型的癥狀是將疼痛描述為燒灼樣或鈍痛等，但很少形容為針刺樣、刀割樣疼痛。發(fā)作時訴胸憋、胸悶的也不少見。心絞痛發(fā)作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。,3、誘因：

5、心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動或情緒激動(如焦急、憤怒、過度興奮等)。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。而有些心絞痛常發(fā)生于夜間睡眠、午休或白天平臥狀態(tài)時，此即臥位型心絞痛,4、持續(xù)時間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～

6、5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘，如超過15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能。 5、緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解,典型的急行心肌梗死： 1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。 2.少數(shù)患者無疼痛 ：一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力

7、衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 ：可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。,4.心律失常：見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。 5.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。 6.

8、  低血壓、休克 ：急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少< 20ml/h。 7. 其他：全身癥狀、胃腸道癥狀等,心肌梗死實驗室檢查,1.心電圖 特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變

9、。2.心肌壞死血清生物標志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標?？捎诎l(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。3.檢測心肌壞死血清生物標志物 采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。4.其他白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性

10、 粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋 白輕鏈增高。,急行心肌梗死的診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死,二·主動脈夾層動脈瘤,主動脈夾層動脈瘤也稱主動脈夾層、主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離。是一種起病急驟，預(yù)后相當兇險的主動脈疾病 。主動脈夾層指

11、主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于 主動脈瘤。,主動脈夾層臨床表現(xiàn),1.疼痛：為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重，且不如其劇烈。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位 。2.休克、虛脫與血壓變化：約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮

12、膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示 本病。 3.其他系統(tǒng)損害 ：夾層血腫的擴展可壓迫鄰 近組織或波及主動脈大分支,主動脈夾層檢查,1.心電圖 可示左心室肥大，非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動脈時，

13、可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改變。心包積血時可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。2.X線及CT 胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。 CT對降主動脈夾層分離準確性高，主動脈升、弓 段由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。,3.超過心動圖對診斷升主動脈夾層具有重要意義，且易識別并發(fā)癥（如心包積血、主動脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等）。多普勒超聲不僅能檢出主動脈夾

14、層分離管壁雙重回聲之間的異常血流，而且對主動脈夾層的分型、破口定位及主動脈瓣反流的定量分析都具有重要的診斷價值。應(yīng)用食管超聲心動圖。結(jié)合實時彩色血流顯像技術(shù)觀察升主動脈夾層分離病變較可靠。對降主動脈夾層也有較高的特異性及敏感性。 4.磁共振成像（MRI）MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關(guān)系。,主動脈夾層診斷,結(jié)合患者癥狀體征，各種檢查方法對確立

15、主動脈夾層很大幫助，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，對考慮手術(shù)者主動脈造影仍甚必要。,三·肺栓塞,肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓

16、塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀;重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群： 1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血 壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上患者。2.肺梗死 突然呼吸困難，胸痛、咯血（三聯(lián)征）及胸膜摩擦音或胸腔積液。,3.“不能解釋的呼吸困難” 栓塞面積相對

17、較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。 4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞 起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。,肺栓塞·檢查,1.血氣分析：急性肺動脈血栓栓塞（PE）

18、首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。 2.血漿D-二聚體測定 3.心電圖 ：最常見的改變是V1～V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。 4.胸部X線檢查:肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。,5.胸部螺旋CT檢查:普通CT掃描采樣時間長，影像易受呼吸影響，對肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動脈也可較好地

19、顯示。6.磁共振(MRI) :MRI對肺栓塞的診斷有多方面的價值，可鑒別肺動脈內(nèi)緩慢的血流和不流動的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關(guān)。7.放射性核素顯像灌注掃描 8.肺動脈造影:肺動脈造影常被認為是診斷肺栓塞的“最佳標準”，但那些僅在主要肺動脈內(nèi)注入造影劑，而且只進行前后位攝片的肺動脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對較小或較遠端的栓子，有時動脈造影也難以發(fā)現(xiàn)。,9.超聲檢查:如以右室擴大、中度至重度三尖瓣

20、反流、右室壓力增高和室間隔反常運動等4項反映右室負荷過重的超聲指標中任何兩項陽性作為診斷肺栓塞的標準，二維超聲檢查對肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負荷過重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負荷過重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。,肺栓塞的診斷,臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與

21、原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難，心肌梗死樣胸骨后疼痛，暈厥，紫紺，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，當病人原有的心，肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死：常有發(fā)熱，輕度黃疸。,四·張力性氣胸,張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只