胸痛鑒別診斷

1、胸痛的鑒別診斷與診治流程,新疆醫(yī)科大學(xué)一附院心血管中心CCU,病　因,多見 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn) 定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,流 行 病 學(xué),目前胸痛診治存在

2、的問題,高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少,急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策,基本思路篩選可能危及生命的高?；颊?； 剔除低危患者，避免盲目住院； 降低醫(yī)療費(fèi)用。,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA）；急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層急性

3、心包心肌疾病氣胸,病歷資料-病史,男性，75歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗,病歷資料-查體,查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無羅音，腹平軟，兩下肢無腫。,診斷是什么,急性心肌梗塞 夾層動(dòng)脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變,進(jìn)一步檢查方法,必查：心電圖、胸片心肌壞死標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）　 肌紅蛋

4、白（3-6hr除外心肌梗死）有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI 肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高血常規(guī)及血型D2聚體測定,確 定 與 排 除,建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查　　胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診,缺 血 性 胸 痛,急性冠脈綜合征病理生理,早期AS病變 進(jìn)展的

5、斑塊 纖維性病變 斑塊破裂 血栓形成 血管未閉塞 血管閉塞 無癥狀 UA AMI 心源性猝死,,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST

6、-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠脈綜合癥臨床表現(xiàn),1.位于胸骨后 ；2.勞累誘發(fā)；3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛　 3個(gè)特點(diǎn) 　非典型的心絞痛　　2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛　　　　　1個(gè)特點(diǎn),急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序,對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3

7、R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。,缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查,詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。,迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），

8、入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。及時(shí)復(fù)查心電圖。,,時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！,AMI早期心電圖不同形態(tài)ST段抬高,AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間,急性冠脈綜合癥（ACS）,心肌梗死預(yù)測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿?/p>

9、變，但伴有： 年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病／心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。,ACS可能性危險(xiǎn)分層,急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）,急性肺栓塞定義,急性肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子（氣體、羊水、脂肪等）堵塞肺動(dòng)脈而引起肺

10、循環(huán)障礙的病理生理綜合征。,肺 栓 塞-臨床表現(xiàn),癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼 吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性 腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低?；?/p>

11、者中有意義。螺旋CT：肺A造影可見肺A內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、 軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,肺栓塞的心電圖表現(xiàn),典型心電圖改變,SⅠQⅢTⅢ征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,肺栓塞可能的臨床評(píng)分,肺 栓 塞(PE)-診斷策略,,肺 栓 塞(PE)-治療策略,主 動(dòng) 脈 夾 層 （A

12、ortic Dissection）,主動(dòng)脈夾層,70歲以上的男性占75％ 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,主動(dòng)脈夾層,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不

13、能排除主動(dòng)脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。,主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬>42mm,內(nèi)膜撕裂片經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影增強(qiáng)螺旋CT掃描磁共振成像,治療原則,休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定控制血壓

14、 首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。,手術(shù)及藥物治療的指征,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基

15、 礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于

16、既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。對(duì)公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,初診醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)

17、到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院