冠心病診斷與胸痛鑒別診斷

1、冠心病診斷與鑒別診斷的新進(jìn)展,柳鋼醫(yī)院吳州寧,冠心病的定義,廣義冠心病定義 冠心病（CHD) ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病、炎癥、痙攣、栓塞及先天性畸形所致。傳統(tǒng)冠心病定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,,對(duì)于臨床上無(wú)心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠狀動(dòng)脈狹窄< 50%的患者， 應(yīng)該診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，一旦出現(xiàn)了心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），即稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。,CAG顯示狹窄≥ 50%診斷

2、為冠心病,,LP起始部閉塞,,LAD近中段狹窄90％,,冠脈造影及PCI結(jié)果,冠心病診斷普遍存在的誤區(qū),心電圖T波低平或倒置，或者ST段輕度下移均診斷為“心肌缺血”，便帶上“冠心病”的帽子；有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年齡大者診斷為“冠心病”，若年齡輕者，診斷為“心肌炎”；只要有胸悶、胸痛，不詳細(xì)詢問(wèn)病史及鑒別癥狀，就扣上“冠心病”的帽子；,冠心病的診斷,冠心病的規(guī)范診斷至關(guān)重要，它是合理治療的前提,缺血性胸痛,胸骨后，手掌大

3、小，陣發(fā)性（1-5分鐘/次），壓榨性或鈍悶性痛，勞力可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時(shí)伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛；,心電圖改變,尤其是心絞痛發(fā)作時(shí)ST段水平或下斜型降低≥0.1mV （但陽(yáng)性率不高，大約只有30-40%左右，在心絞痛發(fā)作時(shí)才有心電圖相應(yīng)的缺血性改變，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常）,多年或多月心電圖的“ST-T”改變無(wú)動(dòng)態(tài)變化,大多數(shù)不是由于冠狀動(dòng)脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥

4、厚的細(xì)胞性缺血所致。,,若靜息心電圖無(wú)缺血的證據(jù)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖）；無(wú)痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)、心ECT等；,ECG和Holter,優(yōu)點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)單，病人容易接受； Holter對(duì)變異型、臥位型心絞痛有獨(dú)到之處；缺點(diǎn)：敏感度、特異度及準(zhǔn)確率較低；,平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（TET）,通過(guò)運(yùn)動(dòng)引起心臟做功增加，導(dǎo)致心肌的耗氧量增大，

5、冠狀動(dòng)脈供血不足就表現(xiàn)出來(lái)。是一種無(wú)創(chuàng)而行之有效的缺血性心臟病的輔助診斷方法。因冠脈供血有強(qiáng)大的代償能力，故有假陰性；敏感性85-90%，特異性70-75%；女性易出現(xiàn)假陽(yáng)性；,心肌灌注核掃描顯像（靜息+運(yùn)動(dòng)）（ECT）,敏感性高（90%以上），高于其他無(wú)創(chuàng)檢查，缺點(diǎn)是特異性較低，故假陽(yáng)性增高；陰性者冠心病可能性較小，陽(yáng)性者應(yīng)結(jié)合其他檢查才能確診；,超聲心動(dòng)圖（UCG）,表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，嚴(yán)重者矛盾運(yùn)動(dòng)；缺點(diǎn)：易出現(xiàn)假陰性，

6、如輔以多巴酚丁胺試驗(yàn)或潘生丁試驗(yàn)，可提高特異性和準(zhǔn)確度；,超高速螺旋CT,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，能三維重建成像；缺點(diǎn)：易假陽(yáng)性，陰性診斷較好，心跳快影響結(jié)果；,冠脈造影（CAG）,優(yōu)點(diǎn)：診斷準(zhǔn)確直觀。約99%準(zhǔn)確性，有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性檢查，對(duì)痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)；對(duì)血管壁了解較少；,冠脈內(nèi)超聲 （IVUS）,在形態(tài)與功能上綜合判斷冠脈狹窄情況；準(zhǔn)確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況，及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性

7、和危險(xiǎn)性；可顯示CAG難顯示的冠脈分叉處狹窄情況；,缺血性胸痛與非缺血性胸痛的鑒別診斷,,胸痛鑒別診斷,帶狀皰疹早期肋骨、肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛胸膜炎氣胸肺炎肺栓塞主動(dòng)脈夾層心包炎返流性食道炎，食道痙攣消化性潰瘍，膽囊炎,胰腺炎精神性疾病:抑郁癥,肋間神經(jīng)痛,疼痛常累及1-2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，而非發(fā)作性，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加??；沿神經(jīng)行徑有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)，局部有牽涉

8、痛；,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰；常放射至背、肋、腹、腰和下肢；兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別或下肢暫時(shí)性癱瘓；可捫及腹部外向搏動(dòng)性包塊或便血、嘔血；心電圖無(wú)AMI或肺栓塞表現(xiàn)，含硝酸甘油不能緩解；,Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA,,消化道疾患,食道裂孔疝反流性胃炎；膽囊炎,心臟神經(jīng)官能癥,癥狀多樣性，除心血管系統(tǒng)外，常伴有其他系