胸痛的鑒別診斷及診治流程

1、上海交通大學(xué)六院南院上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院喬增勇,胸痛的鑒別診斷及診治流程,胸痛的臨床意義,胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見,目前胸痛診治中存在的主要問題,高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大：胸痛規(guī)范診治的平臺太少

2、 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行,,國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,急性胸痛的誤診,急性胸痛的鑒別與處理對策,基本思路A

3、篩選可能危及生命的高危患者 B 剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用,1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病

4、膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片，CT，MRI等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度,急性胸痛的診斷思路,部位、放射痛性質(zhì)、范圍時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往史和已做

5、的處理,注意胸痛特點,體格檢查,皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常,胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常：低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）,,胸痛的特點與疾病,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律

6、或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層,胸痛的特點與疾病,胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的特點與疾病,胸痛伴

7、咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌,胸痛的特點與疾病,輔助檢查,必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（64排CT ，胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI等,重要的輔助檢查,心肌損傷標(biāo)記物 肌紅蛋白（2h)　肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣、腎功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性

8、冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,,急性冠脈綜合征,心絞痛：疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)及劍突下，可放射到左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)；因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)；疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感甚至刀割樣疼痛；疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解；發(fā)病時可有心電圖S–T段壓低和T波改變；心肌酶學(xué)無改變,急性冠脈

9、綜合征,急性心肌梗死：胸痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，達(dá)數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油不能緩解，心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性改變。,STEAMI(下壁）,,,夾層動脈瘤：主動脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過裂口沖入動脈壁內(nèi)，剝離管壁中層，形成假的腔隙 急性：2周內(nèi) 慢性：超過兩周 DeBakey 分型：,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,急性主動脈夾層,臨床表現(xiàn)： 長期高血壓、Marfa

10、n綜合征 ，胸背部刀割樣、撕裂樣疼痛 ，面色蒼白,煩躁不安,大汗淋漓 累及鄰近器官（冠脈，腎動脈等）。如不及時 有效治療，死亡率極高！臨床診斷： 超聲心動圖 螺旋CT,CTA ＭＲＩ 主動脈造影檢查,急性主動脈夾層,肺栓塞（PE）,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往

11、有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。ECG:SIQIIITIII,肺栓塞（PE）,PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗：D-dimer大于500µg/L螺旋CT：肺動脈增強(qiáng)CT可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,危險因素：基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺和窒息感查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓

12、音胸片：立位可明確診斷。 治療：立即穿刺負(fù)壓引流,張力性氣胸,食管破裂,可形成急性縱隔炎和食管胸膜瘺，病情危重 ①外傷病史、誤食酸堿史、劇烈嘔吐史，食道腫瘤 ②劇烈胸痛 ③食管碘油造影可發(fā)現(xiàn)及確定食管破裂部位 ④食管鏡檢查,看到破口或出血可明確診斷 ⑤胸穿抽出食物殘渣或口服美藍(lán)后抽出藍(lán)色液體 ⑥X線、CT示縱隔增寬或有積氣,液氣胸,胸痛危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論

13、其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈通道,胸痛患者就診的5道門檻,1.胸痛患者-------有胸痛去醫(yī)院！2.全科醫(yī)生3.急診調(diào)度-------呼1204.救護(hù)車5.醫(yī)院------胸痛中心，ICU，CCU,胸痛處理策略,盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主，掌握全面資料,胸痛處理策略,診斷