胸痛的鑒別診斷課件

1、胸痛的鑒別診斷,湖州市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)湖州醫(yī)院,急診科 許嵐,流行病學(xué),北京地區(qū)橫斷面研究顯示，胸痛占急診就診患者的4.7%。其中ACS患者占27.4％，主動(dòng)脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。英國(guó)13740例胸痛患者為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d 隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出

2、現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國(guó)ACS臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,心源性疼痛：急性冠脈綜合征 （UAP、AMI) 、主動(dòng)脈夾層、 心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）非心源性疼痛：急性肺栓塞、張力性氣胸,胸痛的分類-致命性胸痛,胸痛的分類-非致命性胸痛,心包炎肺部：大葉性肺炎、肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜縱隔：腫瘤、縱隔氣腫消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管

3、痙攣、潰瘍膈?。弘躔薰趋兰∪饧膊。侯i椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、脊髓神經(jīng)根炎、肌肉疼痛皮膚：帶狀皰疹膈下臟器病變精神因素（功能性疼痛）,胸痛的原因,一、胸壁病變 胸壁外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、痛性肥胖癥、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、頸椎病、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等 特征：,胸痛的原因,二、肺及胸膜病變 肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗死、肺癌、自發(fā)性

4、氣胸、干性胸膜炎、大量胸腔積液、張力性氣胸等 特征：,胸痛的原因,三、心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病 特征：,胸痛的原因,四、縱隔及食管病變 急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管癌等 特征： 胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性 隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。 吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽

5、困難。,胸痛的原因,五、橫隔病變 膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等 特征： 一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激時(shí)，疼痛可放射至肩部及頸部。,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,胸痛的診斷思路,胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓 、呼

6、吸急促或困難、低氧血癥 (SpO2<90%)，提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。,對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問(wèn)是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。,胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,,發(fā)病年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的

7、時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,病史----有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,發(fā)病年齡,青壯年 ——結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病40歲以上 ——注意心絞痛、 急性心肌梗死、 支氣管肺癌,胸壁疾病常固定，局部有壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，有明顯的痛感。心絞痛與急性心肌梗死常位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下

8、，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。主動(dòng)脈夾層多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側(cè)腹股溝、下肢食管縱隔疾患的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞常呈患側(cè)劇烈胸痛。,疼痛的部位,肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心梗更為劇烈并有恐懼、瀕死感。主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛。

9、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。,疼痛的性質(zhì),疼痛的持續(xù)時(shí)間,心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，持續(xù)30s至30min不等，心梗則持續(xù)數(shù)小時(shí)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。,心絞痛常于勞累或精神緊張時(shí)誘發(fā)，含服硝酸甘油片3-5min內(nèi)迅速緩解；而心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片仍不緩解。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加重。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的

10、胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。,影響胸痛的因素,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、肺部疾病所致。胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)異常：心臟壓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂或大塊肺梗死。胸痛常伴呼吸困難：氣胸、縱隔氣腫、大葉性肺炎、胸膜炎、肺動(dòng)脈高壓、急性心梗、主動(dòng)脈瓣病變、肺栓塞。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致。,胸痛的伴隨癥狀,有無(wú)類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史以前的心臟情況

11、、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史。以往的診斷檢查過(guò)去的心電圖首次發(fā)病要考慮：急性 心梗，主動(dòng)脈夾層、肺 栓塞、氣胸、食管破裂,既往史,體格檢查,視：?jiǎn)蝹?cè)胸廓飽滿---胸腔積液觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)---肺炎叩：濁音、實(shí)音---肺炎、肺梗死、肺癌、胸膜間皮瘤；鼓音---氣胸心絞痛、心梗---心界正?；蛟龃?、心率增快、聽診異常發(fā)現(xiàn)等腹部臟器病變---相應(yīng)腹部體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)痰的細(xì)菌學(xué)檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查

12、胸腔、心包腔穿刺液檢測(cè)血清心肌酶學(xué)檢查,器械檢查,心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X線檢查CT檢查MRI檢查放射核素掃描心導(dǎo)管檢查纖維支氣管鏡胸腔鏡,,三種致命性胸痛疾病一、 ACS二、 急性肺栓塞三、 主動(dòng)脈夾層,一、 ACS,ST 段抬高型心肌梗死 (ST elevation elevation myocardial infarction，STEMl)非 ST 段抬高型心肌梗死(non ST elevation el

13、evation myocardial infarction,NSTEMI) 不穩(wěn)定性心絞痛(unstable agina，UA),臨床表現(xiàn),UA 胸痛誘因與性質(zhì)同典型心絞痛，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常 > 30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。,心電圖是早期快速

14、識(shí)別 ACS 的重要工具,標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低≥O.1 mV 或者 T 波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的 ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過(guò) 0.1 mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持

15、續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔 5 - 10 min 復(fù)查 1 次心電圖。STEMI 患者典型心電圖表現(xiàn)為除 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后的 ST 段弓背向上抬高 >0.1 mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高≥0.15 mV，≥40 歲男性抬高≥0.2 mV，<40 歲男性抬高≥0. 25 mV 考慮診斷 STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T 波高聳提示為

16、 STEMI 超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,心肌損傷標(biāo)志物是ACS 的重要檢測(cè)手段,肌鈣蛋白的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。CK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。臨床中不能因等待患者的心肌酶結(jié)果而延誤早期治療。,危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層對(duì)于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值

17、。STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100 次 /min、肺部啰音、Killip 分級(jí)Ⅱ一Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。,,,,,,治療,對(duì)懷疑ACS者，應(yīng)在患者到達(dá)急診室10min內(nèi)完成初步評(píng)估，20min內(nèi)確立診斷。如果最初18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌損傷標(biāo)記物水平正常，15min后復(fù)查心電圖，癥狀發(fā)作6h復(fù)查心肌酶。,治療,吸氧。舌下含服硝酸甘油。充分止

18、痛，嗎啡或哌替啶。嚼服阿司匹林300mg和氫氯吡格雷300mg。STEMI，評(píng)估即刻再灌注治療的可能性。,ACS救治流程,二、 主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。未治療的病人早期病死率每小時(shí)達(dá)1%，75%的病人2周內(nèi)死亡。急性期治療存活的病人，5年存活率為60%，10年為40%。

19、,危險(xiǎn)因素,遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehler s-Danlos 綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括 Takayasu 動(dòng)脈炎（高安血管炎）、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。,臨床表現(xiàn),常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的

20、持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。,臨床表現(xiàn),夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫

21、壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。,影像學(xué)檢查,主動(dòng)脈 CT 血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。,治療,積極鎮(zhèn)

22、靜鎮(zhèn)痛治療，嗎啡或哌替啶。迅速控制血壓，聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β受體阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦心腎血流灌注的最低血壓水平?？刂菩穆屎蜏p慢左心室收縮的速率（dp/dt）。介入和外科治療。 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型，Standford A 型的急性?shī)A層撕裂，均有手術(shù)指征，需要外科迅速干預(yù)。 DeBakey Ⅲ型近年來(lái)興起介入治療，用帶膜自膨式支架封閉入口，使其假腔內(nèi)自發(fā)形成血栓。,三、 肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞

23、綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高，發(fā)病1h內(nèi)猝死11%，總死亡率32%。,,臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于 80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺

24、。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。下肢深靜脈血栓的體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治?Pa02<80 mmHg 伴 PaC02 下降。血漿 D-二聚體<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、 BNP

25、、NT-proBNP 對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。,心電圖表現(xiàn),患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 T 波改變及 ST 段異常；部分患者可有 SITⅢQⅢ征；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查,臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診

26、急性肺栓塞。,影像學(xué)檢查,CT 肺血管成像作為臨床首選的影像學(xué)檢查。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。間接征象:包括右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。核素通氣／灌注掃描對(duì)亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

27、，但不作為首選，僅在 CT 檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。,危險(xiǎn)分層,急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層。,治療,抗凝，靜脈應(yīng)用肝素使APTT維持在1.5-2.5?？诜鼓帒?yīng)在用肝素的前3d開始，并與肝素合用至INR達(dá)治療水平2d后停用肝素。初發(fā)肺栓塞，如果有可逆危險(xiǎn)因子，至少抗凝3個(gè)月。特發(fā)性VTE至少抗凝6個(gè)月。復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因子（如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥。大塊肺栓塞、

28、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或介入導(dǎo)管碎栓。安裝下腔靜脈濾器。,小結(jié)：,一、對(duì)胸痛就診的患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，特別是經(jīng)過(guò)一系列心電圖、心肌酶、X線、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評(píng)估。二、對(duì)新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛，年齡在30-50歲的男性患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶、心電圖正常，因?yàn)榇祟惢颊吒装l(fā)生心源性猝死。三、經(jīng)過(guò)一系列檢查仍不能明確診斷，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。四、對(duì)即刻威脅生命