胸痛的鑒別診斷與危險(xiǎn)分層

1、胸痛的鑒別診斷與危險(xiǎn)分層,健康教育,概述,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病種之一急診胸痛臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異應(yīng)盡早識(shí)別急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等高危識(shí)別無創(chuàng)檢查在胸痛兼?zhèn)湓\斷中的價(jià)值。,一、概述,胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,診斷與鑒別診斷,胸痛,神經(jīng),消化,骨骼肌,

2、明確診斷,循環(huán),呼吸,胸痛病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。,二、胸痛的流行病學(xué),人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！,英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)

3、果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。 中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,三、胸痛的分類與常見原因,我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。,四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估,首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；,第二：對(duì)生命體

4、征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2 ＜90%],提示為高危患者，緊急處理！,,第三：對(duì)于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！,急性冠脈綜合癥,ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。,心電圖

5、是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。,典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)

6、查1次心電圖。,STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。,新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,心肌損傷標(biāo)志物

7、是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值,心肌損傷標(biāo)志物,2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類,III 猝死性IVa 支架內(nèi)急性血栓IVb 支架相關(guān)的心肌梗死V CABG相關(guān)心肌梗死,心肌梗死全球

8、統(tǒng)一定義,危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，,所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),GRACE積分系統(tǒng),主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)

9、脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。,熟悉面孔背后的故事,1955年4月18日，愛因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。,危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。,患

10、者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。,對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。,臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。,主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。

11、部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。,,急性肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。,肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。 包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素 。,,危險(xiǎn)因素,抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；先天性異常纖維蛋白原血癥；血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomod

12、ulin)異常 高同型半氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征；纖溶酶原激活物抑制因子過量XII因子缺乏蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常.........,原發(fā)性（遺傳性） ：,繼發(fā)性（獲得性） ：,創(chuàng)傷/骨折 髖部骨折 脊髓骨折外科手術(shù)后 疝修補(bǔ)術(shù) 腹部大手術(shù) 冠脈搭橋術(shù)腦卒中腎病綜合征中心靜脈置管慢性靜脈功能不全吸煙 妊娠/產(chǎn)褥

13、期高齡 血液粘滯度增高..........,臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）暈厥煩躁不安、驚恐甚至頻死感咯血咳嗽、心悸,表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性、從無癥狀，隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，猝死,三聯(lián)征： 呼吸困難 胸痛 咯血,癥狀：,,急性PE患者臨床表現(xiàn),多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可

14、以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)于急性肺栓塞并無診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。,患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 。,對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓

15、塞。,急性PE篩查量表,多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。,其他非致命性胸痛,急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社

16、會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。,由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；,誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、

17、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ，結(jié)合必要的輔助檢查確診。,,五、實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查,面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。,1．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，

18、cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年《推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖,所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。,部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。,急性心包炎患

19、者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。,超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。,超聲心動(dòng)圖：,心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，,心臟負(fù)荷試驗(yàn),對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障

20、礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。,胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。,胸片,普通胸腹部CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛