胸痛的鑒別診斷與急診急救

1、胸痛的鑒別診斷與急診急救,哈醫(yī)大二院急診科,,,內(nèi) 容,胸膜炎氣胸急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層,胸膜炎,正常情況下兩層胸膜緊密相貼,胸膜腔內(nèi)有少量生理性液體(約0.3ml/kg體重)起潤滑作用。外界的病原微生物不能直接接觸到胸膜而致病。胸膜疾病的發(fā)生常與肺部疾病有關(guān)。,癥狀,胸膜炎的常見包括：胸痛、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等。 胸痛：一般為針刺樣疼痛，側(cè)胸部疼痛最明顯，是由于內(nèi)外兩層胸膜相互摩擦引起。咳嗽和深呼吸時，疼

2、痛可以加重；向疼痛的一側(cè)側(cè)臥時，疼痛可以減輕。疼痛還可以放射至同側(cè)肩部、上腹部。當出現(xiàn)胸腔積液后，胸痛可以出現(xiàn)緩解。,病因,感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲等）腫瘤變態(tài)反應結(jié)締組織病胸外傷,檢查,血常規(guī)、C反應蛋白、血沉、PPD 試驗、結(jié)核抗體等抽血檢查。胸部 X 線/B 超/CT：可判斷有無胸膜炎、胸腔積液有多少，以及有無其他心肺部疾病。 胸膜活檢：可確診胸膜炎。胸腔穿刺：,治療,去除病因緩解癥狀：胸腔積液過多時，可胸腔

3、穿刺引流；呼吸困難者可吸氧；胸痛者可使用鎮(zhèn)痛藥物，向疼痛側(cè)采取側(cè)臥位、盡量減少疼痛側(cè)的活動；發(fā)熱者可使用退熱藥物等。支持治療 預防并發(fā)癥：防止胸膜粘連及胸膜肥厚。,自發(fā)性氣胸,Spontaneous Pneumothorax,,誘發(fā)氣胸的因素多為劇烈運動、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運動或用力大便等。據(jù)統(tǒng)計約50%-60%病例找不到明顯誘因，有6%左右患者甚至在臥床休息時發(fā)病。自發(fā)性氣胸又稱特發(fā)性氣胸，常由于肺尖部臟層胸膜下細小氣

4、腫皰或肺大皰破裂所致。引起細小氣腫皰破裂的原因可能與肺泡先天性發(fā)育缺陷、細支氣管炎、通氣失調(diào)、吸煙有關(guān)。本類病例往往瘦高。,臨床特點,胸痛常是急性發(fā)作，局限于氣胸側(cè)，針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難常繼發(fā)于胸痛之后。其嚴重的嚴重程度不一定與氣胸量成正比，與肺的代償功能相關(guān)。少量氣胸時，體征可陰性。氣胸達30％以上，患側(cè)胸廓膨隆， 肋間隙變寬，呼吸動度減弱，聽診呼吸音減弱或消失。發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法,急 診 處

5、 理,臥床休息。閉合性氣胸肺被壓縮住25％以下，患者常無癥狀，或輕微，不需抽氣，臥床休息即可。盡量少說話，使肺活動減少，有利于氣體吸收，單純休息，每日可吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25%，如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。吸入高濃度氧療法可使氣胸氣體吸收的速度提高達4.2％，肺完全復張時間明顯縮短。排氣療法 :胸膜腔穿刺術(shù)抽氣，胸腔閉式引流胸膜粘連，剖胸手術(shù)。,急性冠脈綜合征

6、 (ACS),,,指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA),胸部不適癥狀,典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示AMI。

7、不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。,NSTE-ACS 心電改變,① ST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)。 ②癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變(常表現(xiàn)2個或以上相鄰導聯(lián)ST段下移≥O.1mV)，癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時倒置 T 波是“偽正?；?，發(fā)作后恢復至原倒置狀態(tài)更具有

8、診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴重冠脈疾病。 ③初始心電圖正常或臨界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出現(xiàn)癥狀時應再次記錄心電圖，且與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化。,STEMI 心電改變,患者的心電圖①至少兩個相鄰導聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高 [V2-V3導聯(lián)≥0.25 mV(<40歲男性)、≥0.2 mV (≥40歲男性)或≥0.15 mV(女性)，其他相鄰胸導或肢體導聯(lián)≥0.1 mV

9、]，伴或不伴病理性Q波、R波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯；③超急性期T波改變:異常高大且兩支不對稱的T波,心肌損傷標志物及檢測時間,,心肌損傷標志物--肌鈣蛋白,肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標。應間隔1～2 h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較， 若結(jié)果增高超過30％，應考慮急性心肌損傷的診 斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3～6 h后重復檢查。 cTnI升高的非ACS病因，如急性肺

10、栓塞、急慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、各種原因?qū)е碌男募p傷（復律、手術(shù)、創(chuàng)傷、中毒等）,心肌損傷標志物--肌酸激酶同工酶,肌酸激酶同工酶 (CK—MB)其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍。其高峰出現(xiàn)時間（14 h以內(nèi)）是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。,影像學檢查,癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。超聲心動圖:了解心臟結(jié)構(gòu)、運動和功能，同時具

11、有確診和鑒別診斷意義。如果患者無反復胸痛、心電正常、肌鈣蛋白正常，建議行無創(chuàng)負荷試驗誘發(fā)缺血發(fā)作，根據(jù)結(jié)果決定是否行造影等有創(chuàng)檢查。,STEMI診斷標準,cTn>正常值上限的99% ，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常,NSTEMI診斷標準,cTn>正常值上限的99% 并同時伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表

12、現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。,UA診斷標準,cTn陰性或輕微升高，其升高幅度低、持續(xù)時間短等。并同時伴有下列情況之一或以上者：缺血性胸痛心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高(變異性心絞痛),院內(nèi)急診處理,抗血小板、抗凝、抗缺血等治療STEMI患者的溶栓治療，不推薦NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療。 PCI治療,ACS患者抗血小板治療建議,

13、抗血小板藥,阿司匹林：血栓素A2 ( TXA2 )抑制劑。主要通過抑制花生四烯酸環(huán)氧酶，使Ser-529 和Ser-516 不可逆的乙?；?，從而阻斷TXA2的合成，發(fā)揮抗血小板的作用。服用后1 h達峰值血藥濃度，在胃內(nèi)開始吸收，大部分在小腸上段吸收，從腎臟排泄。不良反應是胃腸道不適和消化道出血，少數(shù)還可發(fā)生過敏反應，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。盡量避免同時使用非甾體類抗炎藥物，尤其是布洛芬可影響阿司匹林的抗血小板作用,,氯吡格雷噻

14、吩吡啶類，第二代二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑?？蛇x擇性地不可逆地阻斷ADP 和血小板P2Y12 受體結(jié)合，達到抑制血小板聚集的作用。是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝主要不良反應為出血,,替格瑞洛非噻吩吡啶類，直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受體，無需代謝活化。每日給藥2次。服用負荷劑量替格瑞洛后30 min內(nèi)即可顯著抑制血小板活性，達到最大藥效需2 h。停藥后血小板功能恢復快。不良反應：出血、可致緩慢心律

15、失常,,西洛他唑喹啉類衍生物, 其本身及代謝產(chǎn)物通過抑制血小板磷酸二酯酶的活性( 特別是磷酸二酯酶Ⅲ), 進而抑制cAMP 的降解和轉(zhuǎn)化、導致血管內(nèi)及血小板cAMP 濃度升高, 最終起到擴張血管和抑制血小板聚集的作用。西洛他唑應適用于植入支架后有再狹窄高風險的冠心病患者, 如合并糖尿病、小血管、長病變、分叉病變PCI 后等三聯(lián)抗血小板治療。,ACS患者抗凝治療建議,ACS患者抗缺血及其他治療建議,,STEMI患者靜脈溶栓意見,,ST

16、EMI患者溶栓絕對禁忌癥,,STEMI患者溶栓相對禁忌癥,,常用溶栓藥物的種類與用法,尿激酶 150萬u溶于100 mL生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注,阿替普酶,溶栓前先給普通肝素60U/kg(最大量4000 u)靜脈注射，溶栓結(jié)束后以12U/(kg,h)的速度靜脈滴注維持至少48 h，監(jiān)測APTT，控制在對照值的1.5～2倍；其后可改為低分子肝素皮下注射，每12小時一次，連用3～5天.,阿替普酶,對于癥狀發(fā)生6 h以內(nèi)的患者

17、，采取90 min加速給藥法：先靜脈推注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg(最大劑量不超過50mg)，其后60min內(nèi)再給予0.5 mg/kg(最大劑量不超過35 mg)靜脈滴注。對于癥狀發(fā)生6-12 h的患者，采取3h給藥法：先靜脈推注l0mg，余量每30 min靜脈滴注l0mg，至3 h滴完，最大劑量為100mg。體重在65 kg 以下的患者，給藥總劑量不超過1.5 mg/kg.,溶栓療效的評估,60～90

18、min心電圖抬高的ST段至少回落50％cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB峰值提前到14 h內(nèi)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解2-3 h出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯、柬支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓,溶栓后PCI,,STEMI患者PCI治療,,NSTE-ACS侵入性評估及血運重建意見,,Acute Pulmonary Embolism,急性肺

19、栓塞,概 述,包括肺血栓栓塞 、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是最常見類型，指來自靜脈系統(tǒng)（多發(fā)于下肢 或者骨盆深靜脈）或右心 的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，通常所稱的肺栓塞即肺血栓栓塞。,易患因素,,,臨床表現(xiàn)及體征,,檢查,,血漿D-二聚體,主要價值在于能排除急性PE。推薦使用高敏檢測方法（ ELISA 法）。若D-二聚體含量<500u

20、g/L，可基本排除急性PE。惡性腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和壞死等情況可引起血漿D-二聚體水平升高，因此 D-二聚體對于診斷PE的陽性預測價值較低，不能用于確診。 D-二聚體的特異性隨年齡增長而降低， 50歲以上，建議使用年齡校正的臨界值（年齡× 10μg/L）代替以往的標準500μg/L臨界值。,動脈血氣分析,急性PE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大。但部分患者的結(jié)果可以正常，40％ PE患者動脈血

21、氧飽和度正常，20％PE患者肺泡-動脈氧分壓差正常。,血漿肌鈣蛋白,是評價心肌損傷的指標。急性 PE并發(fā)有心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PE患者預后不良。,腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT— proBNP)：,急性PE患者右心室后負荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT—proBNP水平升高，升高水平可反映 RVD及血流動力學紊亂嚴重程度，無明確心臟基礎疾病

22、者如果BNP或NT—proBNP增高，需考慮PE可 能；同時該指標也可用于評估急性PE的預后。,心電圖,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1～V4的T波改變 和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)I導 S波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q波及T波倒置,即S Ⅰ Q ⅢT Ⅲ.不良預后相關(guān)的表現(xiàn)包括：竇性心動過速、新發(fā)的心房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導阻滯、 S Ⅰ Q ⅢT Ⅲ ,V1～V4導聯(lián)T波倒置或ST段異常等.,下肢深靜

23、脈檢查,90%PE 者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并 DVT。對懷疑PE患者應檢測有無下肢 DVT 形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT 的特定征象。其診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,超聲心動圖,可提供急性PE 的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確

24、診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或) 右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等?？纱才赃M行，在血流動力學不穩(wěn)定的疑似PE中有診斷及排除診斷價值。如果超聲心動圖檢查顯示無右心室負荷過重或功能不全征象，應尋找其他導致血流動力學不穩(wěn)定的原因。,胸部X線平片,胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X 線平片

25、可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、 盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。,磁共振顯像 （MRI）,肺動脈造影,CT肺動脈造影 （CTPA),放射性核素肺通氣/血流灌注掃描,輔助檢查,肺動脈 CT 血管造影（CTPA）,是診斷 PE 的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為 83%，特異性為 78%～1

26、00%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。PE 的直接征象 為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。,,低?；颊呷绻鸆TPA結(jié)果正常，即可排除PE；對臨床評分為高危的患者， CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。如CT 顯示段或段以上血栓，能確診PE，

27、但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺 動脈造影等檢查明確診斷。,骨折術(shù)后咯血,胸片 CT,放射性核素肺通氣灌注掃描,其診斷PE 的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE 中具有特殊意義。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。典

28、型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。任何引起肺血流或通氣受損的因素可能造成誤診。適合年青（尤其女性）、妊娠期女性、造影劑過敏、嚴重腎功能衰竭、骨髓瘤和免疫球蛋白病等患者。,,肺灌注顯像,肺動脈造影,是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～ 98%。在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。目前主要用于急性肺栓塞介入治療的定位診斷。肺栓塞的直接征象有充盈缺損或肺動脈截斷，間接征象有造影劑流速減慢

29、、區(qū)域性灌注缺損及肺靜脈回流延遲或消失。,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛,下肢深靜脈造影,胸悶伴有下肢腫痛,核磁肺動脈造影,目前仍存在檢查敏感性低、滿意成像成功率低、急癥檢查可行性差的缺點，有待于進一步研究。,診 斷,,臨床可能性評估,,初始危險分層,主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危 PE休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg 并持續(xù) 15 分鐘以上,排除新發(fā)心律

30、失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危 PE。,急性期治療,,一般支持治療,嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。對于急性PE，若血流動力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動,抗凝治療,,,臨床高度可疑急性PE，在等待診斷結(jié)果過 程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、 磺達肝癸鈉等)。腸外抗凝劑：普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。一旦確診急性PE，如果

31、沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療。,,急性PE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、 磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班(直接Xa因子抑制劑)。急性PE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標值為2.0-3.0，達標后停用胃腸外抗凝。急性PE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d。,抗凝治療時程,有明確可逆

32、性危險因素的急性PE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療。危險因素持續(xù)存在的PE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。特發(fā)性PE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝.特發(fā)性PE治療3個月后，如出血風險高， 建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復發(fā)與出血風險，再定是否繼續(xù)。,偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PE的處理,無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PE，若存在VTE進展危險因素或復發(fā)風險，建議給

33、予至少3個月抗凝治療， 推薦應用與急性PE相同的方案。亞段PE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予 至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PE相同的案。亞段PTE(無癥狀且無下肢近端DVT)，若 VTE復發(fā)風險低，建議臨床觀察；若VTE復發(fā)風險 高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急 性PE相同的方案。,PE 溶 栓 指 征,急性非高危PE患者，不推薦常規(guī)溶栓治 療;急性高危PE患者，推薦常規(guī)溶栓治 療.溶栓治療最佳時間窗為發(fā)病4

34、8小時內(nèi)，但發(fā)病6-14天內(nèi)溶栓仍然有效。①合并休克或低血壓的PE（高危PE）：②不伴休克或低血壓的PE（中?；虻臀E）：不推薦常規(guī)全身溶栓治療,溶栓禁忌癥,,臨床常用溶栓藥物及用法,尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注rt-PA用法：50mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg,其他治療,急性高危PE或伴臨床惡化的中危PE，若有肺動脈主干或主要分支

35、血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介 入治療低危PE不建議導管介入治療．,其他治療,已接受抗凝治療的急性DVT或PE，不推薦放置下腔靜脈濾器急性高危PE，若有肺動脈主干或主要分支血 栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術(shù)。,主動脈夾層(Aortic Dissection),,主