急性胸痛的鑒別診斷和處理

1、急性胸痛的鑒別診斷和處理急性胸痛的鑒別診斷和處理一、概論一、概論胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，比如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等

2、高危疾病。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。對這些預(yù)后不良的疾病，倘若誤診或漏診就會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示將近3%在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤

3、診為嚴(yán)重的心源性胸痛則又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時(shí)對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時(shí)、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。二、病因二、病因胸部的胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。因此，主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、

4、膈下臟器病變（急腹癥）和功能性疾病等幾個(gè)方面。軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。3.膈下臟器的疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。一個(gè)老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性

5、的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長時(shí)，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。4.功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心臟心神經(jīng)癥、過度通氣綜合征等。由此可見，能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在上述這些胸痛的病因中比較常見疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動脈夾層、食管胃

6、十二指腸和膽道疾病、植物神經(jīng)功能紊亂、心臟X綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余種。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險(xiǎn)性很高，及早采取積極大干預(yù)措施是改善其預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。另一類是預(yù)后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病，如返